北京市某社区老年人对家庭病床需求的调查研究

■ 王成桓 白勇涛 张 萌 白 伟 郭 蕊

按照联合国公布的年龄构成标准，我国已步入人口老龄化阶段。2015-2020年，我国老龄人口总数从2亿上升至2.5亿，占比将由15%左右增加至17.17%；预计到2030年，我国老年人口将达到3.71亿，占总人口的25.3%；2050年将达到4.83亿，占总人口的34.1%[1-2]。如何养老已成为全民关注的社会话题。鉴于我国老年人口绝对数目大、老化速度快、老化超前于经济发展水平等特点，国家正在建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的社会养老服务体系[3]。对老年慢性病患者实施家庭医疗，使患者在社区或家庭中获得必需的卫生服务，可有效降低疾病复发率、入院率、平均住院日以及出院后的再入院率等。家庭病床（hospital at home，HaH）是以家庭作为场所在患者家中开设的病床，由医务人员上门提供医疗卫生服务，在社区开展个性化照顾。这种集医疗、保健、康复一体化的医学服务模式，是社区卫生服务的重要内容之一，能让更多的患者及时获得综合性、连续性服务，可满足患者尤其是行动不便人员的医疗服务需求。

北京市人口老龄化程度位居全国前例，到2020年常住老年人口将达到400万左右[4]。北京市老龄化特征与全国情况基本相似。北京市在2009年提出“9064”养老服务新模式：到2020年，90%的老年人在社会化服务协助下通过家庭照顾养老（即居家养老），6%的老年人在社区养老，4%的老年人入住养老服务机构，逐步建立集中照料服务与社区居家服务互为补充的养老服务体系[5]。90%的居家养老面临的核心问题是医疗服务，现有以医院为中心的医疗服务模式已不能满足当下养老需求。北京市“9064”养老服务模式提出已逾10年，其中的关键瓶颈就在于HaH的开展。本研究以HaH这一居家养老医疗服务重要组成部分作为调查重要着眼点，依托社区卫生服务中心，通过专家咨询、问卷调查、重点人群结构化访谈等方式，了解社区老年人对于HaH的实际需求，为社区医院和政府部门管理者制定HaH管理政策和措施提供依据和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年5月，采用问卷调查和访谈法，调查北京市城区内某社区。该社区常住总人口数5.2万，其中老年人口数为1.4万，老年人口占总人口的26.9%，老龄化程度与北京市平均水平相近，具有代表性。该社区卫生服务中心已经开展了HaH规范服务试点工作。服务团队包括医疗、护理、预防，同时建立专家团队，设置远程会诊系统，开展医疗、专业护理、康复治疗、心理疏导、健康宣教、远程护理服务等，在政策、法规、软硬件建设等各方面具备深入开展HaH研究的条件。本次调查研究纳入老年人404例，平均年龄为（74.16±8.29）岁，年龄范围58 99岁，其中男性114人（28.2%）、女性290人（71.8%）。

纳入标准：（1）年龄大于60周岁；（2）在本社区居住时间不少于24个月；（3）自愿参加本调查。排除标准：（1）有认知功能障碍和沟通障碍且无主要照顾者配合调查；（2）拒绝参加此项研究者。

1.2 方法

采用自行设计的问卷进行调查。依托社区卫生服务中心，基于自愿和保密的原则，通过横断面问卷调查、专家咨询、重点人群结构化访谈等方式展开研究。用Excel表进行双录入建立数据库，用 SPSS 19.0进行一般描述性分析、卡方检验和秩和检验；将显著性变量纳入非条件Logistic 模型进行回归分析，找出社区老年人对HaH需求的影响因素及其相关程度，α＝0.05。部分失能老人，由主要照顾者代替答卷；访谈资料采用主题框架法进行分析。

2 结果

2.1 日常生活能力评估

参与社区调查的404例老人最近两周日常生活能力自测结果显示，完全能够自理的老年人比例是76.5%；在余下的23.5%自理困难的老年人中，完全不能自理的老年人比例达10.6%，可部分自理的老年人比例为12.9%。

2.2 慢性病情况

2.2.1 慢性病患病情况。本次调查的常见慢性病包括17种：高血压、心脏病、慢性支气管炎/慢性阻塞性肺病、哮喘、糖尿病、脑血管病、慢性胃肠病、慢性胆囊炎/胆石症、慢性肝炎、慢性肾病、前列腺炎/增生、肿瘤、慢性关节炎/骨关节病、腰椎间盘突出/颈椎病、白内障/青光眼、痛风及其他。本次调查的404位社区老年人中患有慢性病的比例为100%。其中，患1种慢性病的有129人，占31.9%；患2种慢性病的有97人，占24.0%；患3种慢性病的有95人，占23.5%；患4种慢性病的有49人，占12.1%；患5种及以上的有34人，占8.4%（表1）。

2.2.2 慢性病的治疗方式。404例社区老年人对自己最近两周慢性病的治疗方式进行回顾，选择找医生治疗的有282例，占69.8%；选择找医生治疗和自我治疗的有37例，占9.2%；选择纯自我治疗的有15例，占3.7%；没有治疗的有70例，占17.3%。

2.3 HaH服务意愿影响因素的单因素分析

2.3.1 社区老年人基本情况的单因素分析。对性别、年龄、文化程度、婚姻状况、退休前工作性质、是否是离退休人员、居住方式等社会人口学特征基本因素与HaH服务意愿的相关性进行调查，再结合卡方检验来比较其差异。结果显示，退休前从事脑力劳动职业的老年人对HaH的意愿率比从事体力劳动的高；两代或两代以上同住的老年人，比仅与老伴同住或与保姆同住以及独居的老年人对HaH的需求意愿都要明显偏高；家庭收入、个人月收入、日常开支主要来源等对HaH服务意愿率影响较大（表2）。

2.3.2 卫生服务利用情况的单因素分析。卡方检验显示，在看病费用支付方面，自费部分付费的不同困难程度，明显影响老年人对HaH的需求意愿率（表3）。由上述结果可知，老年人对HaH的意愿与年均看病次数、医疗费用承担方式、家庭收入、自费部分支付能力有一定关系。年均看病次数越多，越愿意选择HaH；公费看病的老年人，也更愿意选用HaH；医疗费用自费部分的支付难度会显著影响老年人的选择，没有自费支付困难的人群选择意愿率达92.9%，显著高于有些困难或困难人群的意愿率。

2.4 HaH服务需求意愿影响因素的多因素分析

老年慢性病患者对HaH服意愿的单因素分析中涉及到多方面，为了控制混杂因素的影响，以是否愿意接受HaH服务为因变量，将单因素分析中有统计学意义的4个因素进行多因素非条件的Logistic回归分析，结果见表4。

多因素分析进一步验证了老年人对使用HaH意愿单因素分析的相关影响因素，其中独居的居住方式和自费部分医疗费用支付困难程度对使用HaH意愿的影响尤为明显。

3 讨论与建议

3.1 HaH的推广和普及是居家养老模式的有力支撑

在今后相当长的一段时间内，我国老年人的养老模式还会以社区/居家养老为主，“9064”模式是依据现状提出的适合国情的养老方式的指导[5-6]。人口的老龄化和疾病谱的改变都引起居民对养老服务模式的愈发关注。HaH是集医疗、护理、预防保健、功能康复和健康教育指导为一体的综合性卫生服务项目，符合当前我国老龄化加剧和社会发展的现实需要以及患者的需求[3]。本调查研究显示，该社区老年人涉及到的17种慢性病患病率达100%，其HaH使用意愿率高达91.1%，说明HaH对居家养老模式的发展具有重要的支撑作用。

3.2 老年人对HaH的需求差异性较大，需分类设计、精准施策

老年人对HaH的意愿受多种因素影响。尽管老年人HaH有高需求率，但研究表明其需求率与劳动行业、居住方式、家庭收入、医疗费用自费部分支付能力有关，要充分考虑这些影响因素的正反作用。如缺乏照顾的老人对HaH接受程度低，可能与老人对服务的安全性和缺乏照顾存在担忧有关，需要加强HaH的在家庭中的规范服务和个性化服务；体力劳动者对HaH需求相对不高，需要针对HaH的宣传方式方法以及途径加以研究，充分考虑这部分老人的接受方式和程度；自费部分医疗费用没有支付困难的人群选择意愿率显著高于有些困难或困难的老年人群。单因素和多因素分析都进一步明确了这些影响因素。对HaH更为精准化、更有个人针对性的设计方案（尤其是医保设计）是开展HaH、促进卫生资源合理分配的关键[7]。

表1 不同年龄段社区老年人患慢性病种数的情况（n,%）

3.3 推广HaH能够带动政府、医疗机构、患者及家庭走出未来的养老困境

HaH是以患者为中心，高效、方便、花费低、连续性好的医疗服务模式，不仅可解除患者的病痛和提高其生活质量，还可减轻患者家庭的经济负担，从一定程度上缓解由于老龄化群体扩大以及家庭结构小型化给养老机构和医疗机构带来的压力[8-9]；作为医院床位的补充，可缓解医院床位紧张，减轻“住院难”的压力；在提供必要医疗护理、开展个性化预防保健工作，以及给予患者科学的饮食和生活服务外，在家就医避免了医院环境的不良刺激，有利于心理、社会治疗的实施和患者康复，还能避免住院交叉感染。HaH可以达到和医院住院相同的治疗效果，而且其医疗保健成本低于传统住院的保健成本，降幅达20%，有利于医疗保险资金运行，产生很大的社会效益和经济效益[10-11]。Harris等[12]在奥克兰进行的调查也发现，家庭病房比住院治疗更容易被患者所接受，而且具有与住院治疗一样的疗效，同时可以节约医疗费用，减轻患者家庭的经济负担。特别是相比政府机关及社区机构提供的正式支持，我国老年人的养老通常更倾向于寻求亲属、邻居等非正式支持的帮助。本调查显示，社区老年人对HaH的需求意愿达91.1%，高于李林等[13]对天津某社区居民HaH意愿性调查的71.7%的接受率。综合考虑本研究中所明确的劳动行业、家庭收入、费用支付能力和方式等影响因素，随着社会整体文化素质的提升，HaH将会越来越受到关注和利用。可能随着社会发展和经济形势向好，以及健康保险和老年社会福利保障水平的提升，老年人群对自身养老问题倾向于更舒适、更怡人的追求。因此，HaH在社区卫生服务发展中有不可估量的前景，是我国养老走出困境的有效途径之一。

表2 老年人对HaH意愿的基本资料单因素分析

3.4 HaH需要在政策支撑、科技创新、服务模式、人力建设等方面加快发展

北京市“9064”养老模式提出已逾10年，其中居家养老中占比较大的医疗服务需求问题，用HaH来破解具有可行性。然而，尽管HaH的优势很多，且老年人有明显需求，但开展相对滞后。这与我国迈进人口老龄化的步调极为不一致。重要原因之一是宣传不到位，居民对HaH服务的知晓度低，甚至很多居民根本没有听说过HaH。同时，提高医护人员素质，完善HaH服务模式，开拓HaH功能，提高治疗和康复效果，增强规范性和个性化管理，提升安全保障，可以使HaH真正为患者提供优质服务[14]。可以通过一些示范性的HaH服务模式，依靠信息的快速传播带动周边以及区域的HaH服务模式推广。需要在政策助力下，健全养老服务体系，利用信息网络技术，采取“互联网+”服务模式，构建养老服务信息平台并推广运营，创新突破养老服务瓶颈，为老年人提供方便、快捷的“一键式”服务，进而推动智慧养老服务的发展。

表3 卫生服务利用情况对HaH意愿率的影响

表4 老年人对HaH需求意愿的多因素Logistic回归分析