康复医疗机构药事管理监管模式探索与思考

■ 杜广清 陈方煦 席家宁 高星雨 公维军 郭淑华 赵雪航

康复医疗机构由于其康复专科特点[1]，在药事工作包括药品费总额控制、合理用药监管、康复药学监护服务时机及服务方式、康复药师职业培养等方面有其独特的特点。本研究重点针对康复医疗机构通过药品费预算管理监管临床用药，从患者疾病诊断占比、平均住院天数、药品品规结构等方面分析，梳理流程、找出规律，制定相应的药事监管措施，探索适应康复医疗机构药事监管的策略与方法，为康复医疗机构药事监管工作提供参考。

1 资料来源

选取自2017年12月至2019年3月，首都医科大学附属北京康复医院（以下简称北京康复医院）病历管理系统及HIS中医院药品费预算及支付、排名前20位药品及重点监控品种金额、病案首页出院患者疾病主要诊断、平均住院天数等内容。

2 方法

2.1 数据统计方法

采用Excel 2007软件进行数据统计分析。

2.2 药品支付费用预算

利用移动平均线法[2]总额管理药品费的预算。

2.2.1 基础理论。在2017年及2018年末，北京康复医院康复药学中心、资产运营管理部及医务部分别结合年度药品费用的支出情况，分析门急诊和住院患者的疾病诊断占比、患者数量增长、临床科室床位增长及医务人员数量增长情况，结合医院的自然发展等因素，在药占比不超过30%、基药占比大于25%、床位数基本稳定的指导下，利用移动平均线法总额管理药品费的预算。移动平均线法是将数据按照时间排列， 以一定的跨越期进行移动平均得出平均值进行预测的一种方法。该方法能够消除时间序列中偶然因素对预测结果的影响，突出反映趋势性和周期性的变动，适用于1年期等短期预测，现已被广泛应用于各种疾病及医院统计预测中[3-4]。

2.2.2 数据处理。药品流通领域一般以12个月为1个周期，本研究以北京康复医院近3年可调取数据为例。首先，计算出周期为12个月的移动平均值（即包含本月在内的前12个月的平均值），结果见表1。

其次，对得到的数据进行线性回归，得到回归方程：y＝341 252.27x+12 046 955.54（R2＝0.9895）。回归方程中x为所预测的月份，y为所预测的前12个月的平均值。由R2＝0.9 895可知，移动平均线法就分析药品流通领域的数据时表现出了稳定性，而且可以比较准确地预估未来数据的发展趋势。

表1 2017年1月 2018年12月药品费用移动平均值（元）

第三，利用回归方程计算出目标月份的移动平均值，进而预估全年的药品费用。全年所需预算＝目标月份的移动平均值×12（当x＝1时，y为2017年12月的预算值）。预测下一年度的预算使用情况时，可令x＝25，得到y25＝20 578 262.29，即为2019年12月的预估值；全年所需预算＝y25×12＝246 939 147.48元。

第四，数据域验证。选择2019年度前4个月支出的药品费进行验证，评估预估值与实际值的差异（表2）。

由表2数值可见，（1）利用F检验，P＝0.96＞0.05，差异无统计学意义，说明方差齐性。（2）使用t检验双样本等方差假设，按α=0.05检验水准判断数据资料，得P＝0.36＞0.05，两样本均值差异无统计学意义，即理论值均值与实际值均值无显著性差异。

2.3 用药监控分析

根据出院患者的主要疾病诊断、平均住院天数、排名前10位药品金额占比及增长，评价临床用药的合理性。

2.3.1 患者疾病占比及平均住院天数。自医院病案室调取2018年6月系统升级后的出院患者病历首页中患者主要诊断，汇总前10位疾病谱及其平均住院天数、第1位疾病主要诊断及其平均住院天数，统计分析季度差异是否有统计学意义（表3）。

从表3可以看出，3个季度前10位主要疾病诊断占医院出院患者70%左右，平均住院天数22天；第1诊断占比约50%，出院天数约27天。对上述数据统计分析结果显示，这3个季度医院收治患者疾病谱及平均住院天数差异均没有统计学意义（P＞0.05）。

2.3.2 医院药品结构。统计医院2017、2018年度临床用药品种及金额并排序，前20位药品金额占年度药品费用的40%左右；从这3个季度前20位药品费用的雷达图可见，部分药品存在季度突然增长现象（图1）。

3 结果与分析

3.1 总额预算评估结果

移动平均线法已较多用于1年期等短期预测疾病发生的趋势性和周期性，但鲜有用于药事管理的药品费预算。本研究探讨采用Excel函数统计方法，通过依据某一时期及其相邻时期内的时间序列数据，绘制移动平均线，计算移动平均数（预测值），进行药品预算费用分析；由医院近2年多的预算管理及2019年1 3月数据域验证结果可知，利用移动平均线分析方法，依据其追踪趋势、稳定性等特性[5]，以及药品流通领域周期性的特点，可以提供比较可靠的依据并指导药品预算。

3.2 合理用药分析结果

一方面，北京康复医院在2018年初进行HIS升级，且2018年6月床位数增加（由580张扩充至950张），故本研究本项内容调取时间为之后的3个季度。通过对医院主要疾病诊断占比、排名第1位的主要疾病诊断占比以及对应的平均住院天数的分析，基于医院的康复医疗特色，第1位的主要疾病诊断（康复医疗）为医院的重点诊治疾病，平均住院天数约为27天，在2019年第1季度略有下降。较长的住院天数显示出收治患者的慢病特点。

另一方面，近50%康复医疗患者的临床药物治疗较单一，导致医院前20位药品金额占年度总金额的40%左右；同时，由于治疗药物品种有限，药物治疗方案相对集中，单纯金额管理难以促进合理用药监管，路径管理凸显其重要意义。

4 讨论与措施

康复医疗机构由于其主要诊断为康复医疗的特色，其管理工作有别于综合性医院，本研究针对康复医院药事管理工作中财务管理和使用管理进行分析讨论。

表2 2019年1 4月支出的药品费预估值与实际值

表3 医院前10位主要疾病诊断、第1位康复医疗疾病诊断的占比及其平均住院天数

图1 2018年第3、4季度与2019年第1季度前20位药品费用雷达图

4.1 药品财务管理

药品预算是医疗机构药品财务管理的重要组成部分。随着医改的深入推进，国家卫生健康委对医疗机构的药品支出占比有了更加明确的规定。但因药品月使用量具有较大差异，而年度使用量具有周期性变化的规律，如何根据医院的实际发展计算药品的预算费用尚无既定的方法可循。

利用移动平均线法预估医院药品费预算，既考虑了药品流通领域存在使用金额各月间不稳定的特点，又考虑了年度管理具备一定期限的特点。两年来，北京康复医院康复药学中心利用移动平均线法预估药品预算，为做好药事管理工作、合理利用医疗资源积累了一定经验，但也存在一些需要解决的问题。如单纯的金额管理难以满足临床用药的复杂性，需要结合药品使用管理方法予以综合管理。

4.2 药品使用管理

医院康复药学中心针对临床实践中发现的问题与管理服务部门及临床科室加强沟通，多部门多措并举，工作相互衔接，监管链条层层把关。

首先，康复药学中心综合运用管理手段，有效降低药品的周转天数，减少药品库存，与资产运营管理部统筹规划保障药品支付预算费用可用、够用。

其次，单纯金额管理难以监管药品合理使用，需要结合临床疾病谱，开展多部门多措并举的联合监管工作模式，建立医院药品安全防控网络体系。为此，康复药学中心协同医务部，一方面加强处方审核干预及培训，另一方面针对部分药品采取重点监控管理，在金额管理的基础上加强使用管理，促进合理用药。每月定期召开“处方管理暨药事管理工作例会”；每月及时公示药事管理的重点工作及药品临床使用情况，强化制度流程，将安全用药落到实处；每月公示监管药品重点信息，包括“两票制”药品购销监查情况、医院排名前20位药品重点监控情况（新增添销售量异常增高情况）、科室用药金额前5位的药品使用情况、重点监控15品规药品使用情况、临床反馈的药品使用重点问题及协调结果，将药事监管的各项工作内容与科室、个人的绩效考核挂钩，并据此作为药事整改的重要依据。

第三，加强培训管理。采取全方位、多角度、多种形式的培训模式。每年至少2次针对重点管控药品（麻醉药品、精神药品、抗菌药物等）的临床合理使用进行培训，并兼顾处方权及调剂权的取得；针对专科、专病药品管理，定期根据临床用药情况，组织多学科讨论会；针对集中在某一临床科室出现较多问题的情况，组织分专题讨论会，聘请相应专家全面解读该科室主要疾病的药物治疗问题。

第四，将药事监管的各项工作内容与科室、个人绩效考核挂钩。以处方干预与绩效管理相结合的监管方式[6]为例。北京康复医院执行处方全覆盖点评。具体工作包括三级：一级是药房窗口一线药师对处方的审方干预。二级是康复药学中心较高职称药师对处方的事后评价分析，其中处方分析工作涉及门诊处方、急诊处方、抗菌药物处方、500元以上大处方、中药饮片处方、贵重药品处方等，病历医嘱处方点评包括出院病历点评、专项管理药品（血液制品类、激素类、细胞毒药品类）点评、碳青霉烯类及替加环素临床使用监测和重点监管药品点评[7]。三级是与临床专家共同分析评价并公示结果。针对发现的重点问题制定相应的药事监管措施，进而总结适应康复医疗机构药事监管特点的策略与方法。