格氏链球菌致亚急性感染性心内膜炎伴多脏器栓塞1例及文献复习

陶兢兢， 王立新， 李惠平

患者，男，30岁。因“突发左侧面部麻木，左侧肢体麻木乏力1 d”于2018年7月4日入院。患者于7月3日18时突发左侧面部麻木，持续约10 min后缓解。20 min后于行走过程中再次发作，伴左侧肢体乏力，行走不稳，休息后完全缓解。21时左右患者再次发作，除上述症状外，此次出现左侧肢体麻木，不能缓解，遂至我院就诊。既往患者于2018年6月12日因反复腹痛发热1周余入住我院治疗，诊断为脾梗死。否认其他内科病史。入院体格检查：生命体征平稳，心肺腹部查体未见异常。左侧面部及肢体躯干痛、温觉减退，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，未见不自主运动。生理反射存在，病理征未引出。脑膜刺激征(±)。拟诊“急性脑梗死”收入神经内科。血常规：WBC 9.49×109/L，N 0.808，RBC 3.65×1012/L，Hb 116.00 g/ L，PLT 260×109/L；ESR 76 mm/ h；BNP 92.46 pg/ml；同型半胱氨酸(Hcy)18.4 μmol/L；肝炎分型6项：戊肝抗体 11.1COI。脑脊液检查：压力>300 mmH2O，白细胞计数>270×106/L,蛋白质762 mg/L，葡萄糖2.73 mmol/L,氯125.8 mmol/L。脑脊液涂片找细菌及细菌培养均阴性。心电图示：窦性心律，P-R间期延长。2018年6月14日全腹CT示：(1)肝脏左内叶胆管小结石或小钙化，肝S6段小血管瘤可能性大；(2)脾脏所见斑片状、楔形低密度灶，考虑为脾脏梗死；(3)盆腔少许积液。 颅脑MRA+DWI示：(1)双侧基底节区、右侧丘脑、双侧放射冠、半卵圆中心缺血梗死灶，其中右侧丘脑病灶考虑为急性梗死；(2)MRA示颅内动脉多发狭窄，提示脑动脉硬化；右侧大脑中动脉M2段、右侧大脑后动脉P2～3段交界处中—重度狭窄。胸部CT示：双侧胸膜增厚，双肺未见明确病变。结合检查结果，急性脑梗死(右侧丘脑)诊断明确，予抗血小板聚集、调血脂、稳定斑块、营养脑神经及护胃、护肝等对症治疗。7月4日、6日夜间2次出现高热，体温最高达39.3℃，伴少许恶寒及右枕部搏动样疼痛，追问病史：患者自2018年3月底开始出现反复发热，体温最高可达39℃以上，每1～2周发作1次，每次持续1～2 d，多伴有右枕部搏动样疼痛，口服退热药后体温可降至正常。考虑中枢神经系统感染可能性大，予美罗培南(1 g，q 8 h)静脉滴注抗感染治疗。腰椎穿刺脑脊液检查提示，脑脊液压力降低，白细胞、葡萄糖、蛋白均降低。7月10日，颅脑MR增强提示双侧基底节区、右侧丘脑、双侧放射冠、半卵圆中心、右侧额岛叶、左侧顶枕叶多发异常信号，增强后斑片状、脑回状强化及脑膜增厚强化，符合脑膜脑炎。至此中枢神经系统感染诊断明确，继续美罗培南抗感染治疗。需氧菌、厌氧菌血培养分离出格氏链球菌，药敏试验对克林霉素、头孢吡肟、利奈唑胺、万古霉素、氯霉素敏感。心脏彩色超声示：(1)LVEF 72%，二尖瓣赘生物(16 mm×5 mm)形成并瓣叶损害，二尖瓣前叶瓣下腱索断裂并脱垂(A2-A3)；(2)二尖瓣中—大量返流，三尖瓣少量返流。结合血培养及心脏彩色超声结果，考虑脑梗死、中枢神经系统感染及脾梗死皆继发于感染性心内膜炎。因神经系统病情稳定，遂转入心胸外科进一步专科治疗，继续予美罗培南(1 g，q8h)，并根据药敏结果联合万古霉素(1 g，q12h)静脉滴注抗细菌感染治疗。7月16日复查全腹CT示：在原有病变的基础上，新增右肾斑片状、楔形低密度灶，考虑为右肾脏梗死灶；腹主动脉CTA示腹腔干开口处略狭窄，拟局部少许斑块或腹壁血栓可能。抗感染治疗1周余，患者又出现新发肾梗死及腹腔干局部血栓形成，结合患者已有2次栓塞史，提示患者存在持续高栓塞风险。遂于7月18日在气管内插管全麻下行二尖瓣机械瓣膜置换术，术后抗感染治疗6周，3次血培养阴性，炎性反应指标均正常，且无发热恶寒等临床表现，考虑临床治愈，停用抗生素。8月23日患者好转出院，遗留左侧肢体麻木。最终主要诊断为：(1)亚急性感染性心内膜炎；(2)二尖瓣脱垂伴二尖瓣赘生物 ；(3)中枢神经系统感染(无菌性脑膜脑炎)；(4)格氏链球菌菌血症；(5)多脏器梗死(脑梗死、脾梗死、肾梗死)。出院后2、4个月，电话随访患者恢复良好，复查心脏彩色超声未见异常。

讨 论亚急性感染性心内膜炎(IE)是一种少见的致命性感染性疾病。IE的确切发病率很难确定，欧洲年发病率为3/10万～10/10万[1]。美国每年有10 000～15 000例新诊断的IE病例[2]，而我国尚缺乏IE确切的流行病学证据。男性较女性更易发病，男女比例在3∶2～9∶1之间[3]。

IE的病原菌呈现多样化分布，但仍以金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌居多[4-5]。本例患者血培养分离出格氏链球菌，为极少见的草绿色链球菌中的血链球菌群。Dadon等[6]回顾性分析了格氏链球菌致感染的15例患者中，确诊为IE的有11例。但国内格氏链球菌致IE鲜有报道。

本例患者按照ESC 2015版指南提出的修改后的Duke诊断标准[7]，可明确诊断IE。超声心动图、血培养及临床特征是IE诊断的基础。随着抗生素的广泛应用，IE患者血培养阴性率明显升高，高达57.7%[8]，故在临床中对于血培养阴性者仍需要进一步微生物学检查。

本例患者亚急性起病，以发热为首发症状，相继出现脾梗死、脑梗死、中枢神经系统感染、肾梗死等多系统并发症，没有明确的感染灶，长期间断发热却未及时就医做系统检查，导致延误诊治。回顾该案例的整个诊断过程，接诊医生均未考虑IE可能性，是导致该患者早期误诊误治的原因。

栓塞事件是IE常见的致命性并发症，与心脏赘生物脱落迁移相关。20%～50%的IE患者可能发生栓塞事件，脑和脾脏是左心IE最常见的栓塞部位，脑栓塞约占9.34%[9]。由金黄色葡萄球菌所致的IE比其他病原体所致的IE引起并发症的情况更常见[10]。而格氏链球菌作为低毒力的病原体，所致IE出现并发症的情况较少见，总结国内既往报道的格氏链球菌致IE，多无并发症或仅出现1种并发症。本例患者为格氏链球菌所致左心IE，同时伴脑、脾、肾等多脏器栓塞及中枢神经系统感染4种并发症，且预后良好，实为罕见。

目前国内外均无针对格氏链球菌所致IE的治疗方案，治疗上可参考草绿色链球菌致IE的治疗方法。本例患者在确诊初期，根据药敏结果予足量抗生素治疗，持续抗感染治疗1周患者出现新发肾梗死及腹腔干局部血栓形成，结合患者已有2次栓塞史，且查心脏彩超提示赘生物为16 mm×10 mm，考虑该患者具有持续高危栓塞风险，虽然该患者同时伴有脑栓塞，但其神经系统风险较低，依据ESC 2015版指南，该患者具有紧急手术指征,遂安排该患者进行二尖瓣置换术，术后继续予万古霉素联合美罗培南抗感染治疗，最终患者临床治愈出院。

神经系统并发症可能是IE患者的主诉症状，在脑卒中、脑膜炎或出现体循环动脉栓塞的症状或体征的患者中，应考虑到IE是一种可能的病因。尤其对于相对年轻的患者，即使无心脏瓣膜疾病史，在出现无法解释的发热同时伴脑动脉、体循环动脉栓塞时要首先考虑IE的可能性。