PCI术后吲哚布芬联合氯吡格雷用于附壁血栓合并上消化道出血1例

刘一辰，于爽，姜世昌，崔连群，陈黎明

左心室附壁血栓（LVT）是急性心肌梗死的严重并发症，多见于前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。近来山东大学附属省立医院接诊1例PCI后附壁血栓合并上消化道出血患者，采用个体化治疗方案，疗效满意，现报道如下。

1 病例

患者，男性，51岁，主因突发胸痛5 h入我院急诊科。患者于5 h前活动中突发胸痛，呈放射状至左腋下及后背，伴大汗及乏力，休息30 min左右无好转，就诊于我院急诊科。急查ECG示：V1～V5导联ST段抬高，T波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低。心肌酶谱示：超敏肌钙蛋白T 892 pg/ml（3～14 pg/ml）；N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）1203 pg/ml（0～900 pg/ml）。查体：血压126/82 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率89 次/min，神清，平卧位，无颈静脉怒张，双肺底可闻及少许湿啰音，心音低钝，心率89次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无下肢水肿。既往史：高血压病史30年，最高达“170/105 mmHg”；胃溃疡病史10年。吸烟史30年，约30支/d。初步诊断：①急性冠脉综合征；②急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；③3级高血压病（很高危）；④胃溃疡。遂给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg嚼服，并行急诊冠脉造影（图1～2），分别于前降支（LAD）置入BuMA 3.5×25 mm、BuMA 4.0×15 mm支架各1枚，术后心脏超声显示左室前壁急性心肌梗死；左室阻力负荷重；左室心尖部附壁血栓形成，约3.44×0.88 cm2。根据病情调整为：阿司匹林100 mg 1/d，氯吡格雷75 mg 1/d，阿托伐他汀20 mg 1/晚，泮托拉唑40 mg 1/d，倍他乐克12.5 mg 2/d，依那普利10 mg 1/d，螺内酯20 mg 1/d，呋塞米20 mg 1/d，华法林3 mg 1/d，监测INR在2～3间，好转出院。

患者出院18 d后出现黑便，入住外院消化内科，测血红蛋白91 g/L，遂停用阿司匹林、氯吡格雷、华法林，并给予对症治疗。停用上述药物10 d后，上消化道出血症状好转，超声心动图示心尖部血栓存在，恢复双联抗血小板治疗，为进一步调整抗凝方案，再次入我院门诊治疗，调整为双抗联合达比加群酯110 mg 2/d；三联抗栓：加泮托拉唑40 mg 1/d抑酸治疗。

术后42 d随访时，门诊方案维持2周，患者电话告知再次出现黑便，自行停三联抗栓药物，查血红蛋白106 g/L，胃镜示食管多发溃疡；胃多发溃疡；十二指肠球部多发溃疡。入院给予补液、保护胃黏膜等对症处理，出血控制后，调整治疗方案为吲哚布芬0.2 g 2/d，氯吡格雷75 mg 1/d。术后180 d随访时，患者病情平稳，未再出现黑便，无牙龈出血、皮下淤血、瘀斑等症状，复查心脏超声未见附壁血栓，血栓消失。药物调整为：吲哚布芬0.1 g 2/d，氯吡格雷75 mg 1/d，长期抗血小板治疗。

图1 冠脉造影示前降支近中段100%闭塞

图2 冠脉造影示回旋支中段50%狭窄

2 讨论

LVT的形成与心肌损伤、血流动力学障碍和全身高凝状态有关，其中心肌梗死面积越大，室壁运动不良范围越大，将更多影响局部血流速度，继而形成附壁血栓。在血管介入治疗出现前，急性STEMI并发LVT的发病率可高达20%～60%[1,2]。研究表明，在STEMI患者（n=2072）中，合并LVT形成的发病率可降至6.3%，其中96%源于前壁STEMI[3]。探究LVT发病率降低的原因，可能归功于再灌注治疗技术的进步，其治疗下的梗死面积大大低于非灌注治疗下的梗死面积。但前壁STEMI引起的LVT高比重仍需引起临床医生的重视。LVT结局包括自溶、机化、脱落，重者形成活动性血栓，造成靶器官栓塞，以脑、脾、肾常见，早期选择有效治疗尤为重要。

多位学者经少量回顾性分析得出：应用抗血小板药物、新型口服抗凝药物、大剂量低分子肝素等[4-6]，可早期预防，对临床具有一定意义，但目前指南缺乏大规模的多中心随机试验证实。

具体治疗方法如下：①溶栓：GISSI-2、3研究表明，溶栓疗法无法有效减少左心室血栓形成，对形成的血栓可能有效，但可增加体循环栓塞风险。②肝素：GISSI-2研究表明，肝素可影响血栓形状，但无法预防血栓形成，且增加出血风险。③华法林：2013ACC/AHA指南[7]建议，对于无症状STEMI合并LVT的患者，应考虑口服华法林抗凝（Ⅱa，C）。2017 ESC发布STEMI管理指南[8]，补充说明华法林至少服用6个月。④新型口服抗凝药物（NOAC）：现阶段尚缺乏有关左心室血栓治疗的有效性和安全性证据。吲哚布芬是可逆性抑制血小板环氧化酶，减少血栓烷素A2生成，抑制血小板聚集。同时减少血小板因子3、4的含量，辅助溶栓方面比阿司匹林更有优势[9]；且出血事件显著低于接受华法林治疗的患者[10]。

回顾该患者诊疗经过，遵循早诊断、早治疗、随访与个体化治疗的原则。患者首次入院时，及时行心电图检查、心肌酶学判定并定位，急诊介入快速准确开通罪犯血管--前降支。术后完善相关检查，结合病史、化验及超声，诊断STEMI合并LVT、胃溃疡，符合出血高危人群[参考2013年《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》：使用抗血小板药物发生消化道损伤的高危人群包括：（符合下列≥1项）消化性溃疡及并发症史，消化道出血史，双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗]。面临血栓与出血这两大矛盾，治疗是两者兼顾。调整方案为阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板，华法林抗凝及泮托拉唑长程抑酸治疗。患者定期复查，INR 2～3之间，但初次随访发现患者出现上消化道出血症状，究其原因，可能与抗栓药物的应用及长期消化道溃疡病史有关，暂停抗栓药物，禁食及补充血容量等治疗，稳定后行心脏超声，发现血栓仍然存在。考虑新型口服抗凝药在临床中，有较华法林更好的安全性，遂将上述方案中华法林改为达比加群酯。再次随访时，患者再次出现上消化道出血，考虑目前抗栓方案安全 性仍不足，遂放弃阿司匹林抗血小板及达比加群酯抗凝的方案，尝试启动吲哚布芬联合氯吡格雷的抗栓策略。相对较长时间内，患者未再出现黑便，无牙龈出血、皮下淤血、瘀斑等出血症状，复查心脏超声，未发现血栓。

警惕经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后高危出血患者，充分权衡血栓与出血风险，长程质子泵抑制剂（PPI）与个体化抗栓的选择是治疗的关键。长程治疗中，超声心动图对于STEMI患者心脏继发性改变的诊断作用功不可没，尤其对于前壁STEMI和合并LVT患者的长程疗效评估。吲哚布芬在抗血小板的同时兼顾抗凝效果，同时大型临床随机对照研究（注册题目《冠状动脉药物支架术后比较吲哚布芬与阿司匹林的随机对照研究》，注册时间：2017-11-23，研究负责人：葛均波）也在进行，该案例亦显示其不失为一种新的治疗选择。