稳定性冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉病变程度与HbA1c水平相关性分析

刘洪岩，秦美灵，亓华新，郇雷，王中素

稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）指慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠脉综合征稳定阶段[1]，糖尿病是心血管系统疾病的主要危险因素之一，可增加2～4倍心血管疾病发生及死亡风险[2,3]。稳定性冠心病患者虽然病情较为稳定，但如果合并糖尿病时，从冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉）造影结果来看，合并多支病变的机率更高、程度更严重[4]。糖化血红蛋白（HbA1c）是反应糖尿病患者长时间血糖控制水平的可靠指标，HbA1c水平与冠状动脉病变程度关系尚不明确。Zheng等[5]报道指出，HbAlc水平与冠脉病变程度存在明显正相关性，是冠状动脉病变的独立危险因素。但Wang等[6]认为，HbAlc水平与急性冠脉综合征患者血管造影严重程度无关。SYNTAX积分是冠脉病变严重程度评价、血运重建方式选择、患者预后预测的重要工具[7]。本研究以SYNTAX积分为评价稳定性冠心病合并T2DM患者冠脉病变程度的指标，探讨HbA1c水平与其是否存在相关性，旨在寻求一种可用于临床评价冠心病患者病情的有效指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2016年1月至2018年1月于莱芜市人民医院心内科诊治的131例稳定性冠心病合并T2DM患者为研究对象，其中，男性95例，女性36例，年龄59～72岁，平均（65.31±8.05）岁。纳入标准：①稳定性冠心病符合2013 年欧洲心脏病学会（ESC）指南诊断标准[8]；②2型糖尿病符合2013年版《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准[9]；③临床资料完整。排除标准：①冠脉疾病以外的心脏病、恶性肿瘤、外周血管病变患者；②妊娠期、哺乳期妇女、绝经前妇女；③本次研究所需实验室生化指标和影像检查结果不全者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集收集患者一般资料包括年龄、性别、身体质量指数（BMI）、吸烟史、既往病史（糖尿病、高血压、高脂血症、陈旧性心肌梗死、脑卒中、血运重建、冠心病家族史等），T2DM治疗方式（单纯饮食控制、口服降糖药物治疗、注射胰岛素、口服药物+注射胰岛素），生化指标包括空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿酸（UA）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及左心室射血分数（LVEF）、冠脉造影检查结果等。

1.2.2 冠脉病变程度评价方法及分组按照标准Judkins法[10]行冠脉造影术，根据冠脉造影结果记录冠脉病变部位：左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠（RCA）、左主干（LM）；累及冠脉支数（单支病变、双支病变、三支及以上病变）；冠脉病变程度：闭塞性病变（狭窄完全狭窄）、弥漫性病变（冠脉病变长度＞20 mm）；冠脉狭窄程度，根据冠脉狭窄率（DS）分为[11]：Ⅰ级狭窄（50%≤DS＜70%）、Ⅱ级狭窄（70%≤DS＜90%）、Ⅲ级狭窄（90%≤DS≤99%）、Ⅳ级狭窄（DS＞99%）。

SYNTAX积分计算方法主要是通过计算机程序得出，自网站www.syntaxscore.com获得SYNTAX积分计算。根据SYNTAX积分评价冠脉病变严重程度[12]并进行分组：轻度组，SYNTAX积分0～22分，共53例；中度组，SYNTAX积分23～32分，共例；重度组，SYNTAX积分＞32分，共36例。

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用独立样本t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，三组间比较采用Kruskal-WallisH检验，两组间比较采用Mann WhitneyU检验。Pearson直线相关分析和Spearman秩相关分析各变量与SYNTAX积分相关性，多元Logistic回归分析影响SYNTAX积分的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者基线资料比较三组患者在性别、体质指数（BMI）、吸烟史、T2DM病程、高血压病史、脑卒中史、血运重建史、冠心病家族史、T2DM治疗方式等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与轻度病变组及中度病变组比较，重度病变组患者年龄较高，冠心病病程长，高脂血症、陈旧性心肌梗死病史比例均明显增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；中度病变组和轻度病变组间上述基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组稳定性冠心病合并T2DM患者临床基线资料比较

2.2 稳定性冠心病合并T2DM患者不同冠脉病变组患者实验室指标及造影结果对比三组患者血清FPG、HbA1c、UA水平，SYNTAX积分、平均置入支架数随着冠脉病变程度加重逐渐增高，LVEF则逐渐降低，重组病变组、中度病变组和轻度病变组之间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。三组间TC、TG、LDL-C、HDL-C水平、冠脉病变部位等指标相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。冠脉病变支数，重组病变组三支及以上病变比例高于中度及轻度病变组，单支病变比例低于中度及轻度病变组，差异均有统计学意义（P＜0.05），而中度病变组、轻度病变组冠脉病变支数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。重组病变组弥漫性病变比例、Ⅳ度狭窄比例高于轻度病变组，Ⅰ度狭窄比例低于轻度病变组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 稳定性冠心病合并T2DM患者实验室指标及造影结果的组间差异

2.3 HbA1c与稳定性冠心病合并T2DM冠脉病变程度的相关性以SYNTAX积分为因变量，以年龄、冠心病病程，高脂血症、陈旧性心肌梗死病史比例、FPG、HbA1c、UA、LVEF为自变量，Pearson相关或Spearman秩相关分析各变量与SYNTAX积分的相关性。结果显示：HbA1c（r=0.663，P＜0.05）、年龄（r=0.211，P＜0.05）、LVEF（r=-0.403，P＜0.05）、冠心病病程（r=0.506，P＜0.05）、高脂血症（r=0.405，P＜0.05）均与SYNTAX积分有关（P＜0.05）。以具有相关性项目为自变量，SYNTAX积分为因变量进行多元Logistic回归分析，结果显示：稳定性冠心病合并T2DM患者HbA1c与SYNTAX积分呈正相关（β=1.602，OR=4.963，P＜0.01），与冠心病病程、高脂血症均是稳定性冠心病合并T2DM患者冠脉病变严重程度的独立影响因素（表3）。

表3 影响稳定性冠心病合并T2DM患者冠脉病变严重程度的多元回归分析

3 讨论

糖尿病是心血管疾病的危险因素，合并2型糖尿病（T2DM）的冠心病患者冠脉病变范围更广，病变程度更重。国外研究显示，冠心病合并糖尿病患者冠脉病变特征以冠脉狭窄严重、弥漫性病变、多支病变为主[13]。与此研究结果一致，本研究纳入的131例稳定性冠心病合并T2DM患者中，78例（59.54%）为冠脉中、重度病变，67例（51.15%）为三支及以上冠脉出现病变，62例（47.33%）为冠脉狭窄达Ⅲ～Ⅳ度，LAD和RCA多受累及，其发生率分别为75.57%（99例）、76.34%（100例）。以上结果表明，稳定性冠心病合并T2DM患者病情较重，提示我们在临床上应加强对此类患者的重视。

糖化血红蛋白（HbAlc）是人体血液中血红蛋白与血糖非酶促反应结合产物，其参与血管损伤过程，可能机制为：HbAlc可降低红细胞对氧亲和力导致组织细胞缺氧。在缺氧状态下，氧自由基产生增多，而氧自由基活动性增强诱发的炎症级联反应是动脉粥样病变的主要病理基础。同时，高血糖环境下，血小板被激活，聚集并粘附于血管内皮层，加速冠状动脉粥样硬化和斑块形成，导致冠脉病变的发生[14,15]。有研究指出，蛋白质糖基化终末产物可引起组织老化和功能衰退，造成血管并发症，随时间积累血管病变逐渐加重[16]。高水平HbA1c可明显改变大血管内皮结构和功能，加重冠脉硬化[17,18]，当HbAlc≥7.5%时，老年新发糖尿病患者全因死亡率大大增加[19]。目前，国内外关于HbA1c水平与冠脉病变程度的相关性研究较多，但尚无一致性研究结果。侯晓沛等[4]回顾性分析了3068例稳定性冠心病合并T2DM患者临床数据，分析HbA1c水平与代表冠脉病变程度的SYNTAX积分的相关性，发现HbA1c水平随着SYNTAX积分的增高而增高，是稳定性冠心病合并T2DM患者冠脉复杂病变的独立影响因素。Ashraf等[20]研究发现，HbA1c水平随着Gensini积分增加而增加，是冠状动脉疾病严重程度的独立危险因素。但也有研究提出不同观点，杨辉剑等[21]指出，HbA1c水平与冠脉病变严重程度没有关联。郑坚锐等[22]将184例冠心病合并T2DM患者根据HbA1c控制水平分为HbA1c≤7.0%组、7.0%＜HbA1c水平＜8.0%组、HbA1c水平≥8.0%组，结果显示，三组Gensini积分、冠脉病变支数、病变程度均无差异，验证了HbA1c水平与冠脉病变程度无明显关联。出现以上结果的原因可能与纳入人群不同有关，也可能与评价标准差异有关。

本研究以稳定性冠心病合并T2DM患者为研究对象，以冠脉造影SYNTAX积分为冠脉病变主要评价标准，并纳入冠脉病变相关动脉、病变程度、冠脉狭窄程度、LVEF等指标，全面分析了包含了HbA1c在内的多种高危心血管因素对冠脉病变程度的影响。结果显示：血清HbA1c水平随着冠脉病变程度的加重而逐渐增高，提示HbA1c水平越高，冠脉病变程度越重，HbA1c水平可能是导致或加重冠脉病变的关键因素。Pearson相关分析示HbA1c与SYNTAX积分呈正相关（r=0.663，P＜0.05），进一步验证了HbA1c与冠脉病变程度的关系。但是，除HbA1c水平发生变化外，FPG、UA水平、年龄，冠心病病程，高脂血症、陈旧性心肌梗死病史比例等均在轻、中、重等不同程度病变组发生了明显的改变，评价冠脉病变程度的影响因素，不能不考虑这些混杂因素的影响。因此，本研究进行了以SYNTAX积分为因变量的多元Logistic回归分析，校正混杂因素。结果证实，HbA1c水平同冠心病病程、高脂血症病史一样均与SYNTAX积分独立相关，说明HbA1c水平、冠心病病程、高脂血症病史是导致稳定性冠心病合并T2DM患者冠脉病变的重要影响因素。高水平HbA1c、较长冠心病病程、有高脂血症病史的患者将面临较大的冠脉病变风险或更重的冠脉病变程度。HbA1c水平预测模型能更准确预测心血管病、危险识别及分层[23]。但HbA1c代表糖尿病患者近2～3个月内平均血糖水平，具有滞后性，因此不能完全反应患者目前血糖控制水平，所以不能作为独立参数评估患者冠脉病变程度，在未来的研究中需要引入血糖波动水平相关参数协助评估才更加可靠。

综上，本研究证实了稳定性冠心病合并T2DM患者冠脉病变累及范围较广，病变程度较重，HbA1c水平是影响其冠脉病变程度的独立因素。但由于本研究为回顾性研究，且纳入样本例数有限，研究结果尚待进一步扩大样本例数，纳入更多可靠指标来证实。