急性左冠状动脉主干闭塞心电图6例分析

王彦方，胡丰朝，郝增光，李现立，葛慧敏

本文中6例患者均为急性心肌梗死患者，入院行急诊行冠状动脉（冠脉）造影，均证实为左主干闭塞。回顾性分析该6例患者造影前的急诊心电图，以便在将来临床工作中，遇到此类心电图，可以提前预警，积极做好应对和抢救措施。

1 病例

例1 患者女性，65岁，突发胸闷3 h入院。既往高血压病史。入院查体：神志清，精神差，出汗，血压80/60 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率75 次/min，双肺可闻及湿罗音，心脏听诊未闻及杂音。入院心电图（图1）示：窦性心律，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段抬高。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 急性高侧壁心肌梗死。急诊冠脉造影示：左主干完全闭塞，右冠未见狭窄及阻塞病变。

图1 例1患者入院心电图

例2 患者男性，52岁，突发胸痛6 h入院，入院查体：血压70/40 mmHg，心率150 次/min，皮肤湿冷，双肺可闻及湿啰音，未闻及心脏杂音。入院心电图（图2）示：窦性心律，左前分支阻滞，Ⅰ、aVL、V2、V3、V4、V5、V6导联ST段抬高。入院诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死。急诊冠脉造影为：左主干完全闭塞，右冠近段狭窄80%。

例3 患者男性，67岁，突发胸痛6 h入院。既往高血压病史。入院查体：神志清，血压100/80 mmHg，心率80次/min，双肺可闻及啰音，未闻及心脏杂音。入院心电图（图3）示：窦性心律，左前分支阻滞，完全右束支传导阻滞，Ⅰ、aVL、V3、V4、V5、V6、V7、V8、V9导联ST段抬高。入院诊断为：①冠心病 急性广泛前壁心肌梗死；②高血压3级（极高危）。急诊冠脉造影为：左主干完全闭塞，右冠未见狭窄及阻塞病变。

例4 患者男性，41岁，突发胸痛2 h入院。既往高血压病史，入院查体：血压85/50 mmHg，双肺可闻及湿罗音。入院心电图（图4）示：窦性心律，Ⅰ、aVL、V1、V2、V3、V4导联ST段抬高。入院诊断为：①冠心病 急性广泛前壁心肌梗死；②高血压3级（极高危）。急诊冠脉造影为：左主干完全闭塞，未行右冠造影。

图2 例2患者入院心电图

图3 例3患者入院心电图

图4 例4患者入院心电图

例5 患者男性，55岁，主因突发胸痛1.5 h入院，入院查体：神志清，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，脉搏细速，血压60/30 mmHg，心音低，双下肺可闻及湿罗音。急诊冠脉造影为：左主干完全闭塞，右冠未见严重狭窄及阻塞病变。心电图（图5）显示：窦性心律，左前分支阻滞，完全右束支传导阻滞，Ⅰ、aVL、aVR、V2、V3、V4、V5、V6导联ST段抬高。

例6 患者男性，63岁，胸痛3 h入院。入院查体：烦躁不安，血压80/50 mmHg，心率105 次/min，四肢湿冷，双肺底可闻及湿啰音。心电图（图6）示：窦性心律，左前分支阻滞，完全右束支传导阻滞，Ⅰ、aVL、aVR、V3、V4、V5、V6导联ST段抬高。入院诊断为：①冠心病 急性广泛前壁心肌梗死；②心律失常 完全右束支传导阻滞。急诊冠脉造影结果为：左主干完全闭塞，右冠未见狭窄及阻塞病变。

图5 例5患者入院心电图

图6 例6患者入院心电图

2 讨论

急性左主干闭塞引起的急性心肌梗死是心内科危急重症，死亡率极高。回顾性分析以上6例左主干闭塞的心电图， 患者心电图均表现为：Ⅰ、aVL导联ST段抬高，胸前导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显压低，4例合并左前分支阻滞，3例合并右束支传导阻滞。右束支、左前分支由前降支的间隔支供血[1]，左主干闭塞时会出现左前分支阻滞及右束支传导阻滞。

Yamaji等[2]报道认为左主干急性闭塞心电图改变为aVR导联ST段抬高，且抬高幅度大于V1导联，该观点目前已被心内科医生接受。从上述6例患者心电图改变看，未见aVR导联ST段明显抬高。临床我们观察到，急性冠脉综合征患者的心电图显示aVR导联ST段抬高，伴多导联ST段压低，经造影证实，多为严重三支病变或左主干狭窄，而不是左主干急性闭塞病变。

急性左主干闭塞患者的临床特点[3]，入院时多表现为血压低，皮肤湿冷，肺部可闻及湿啰音，提示进入心源性休克。有报道指出急性左主干闭塞后，平均约1.7 h出现心源性休克。急性左主干闭塞患者，冠脉造影示右冠大都无严重病变，且多为右优势型。正因此患者才有就诊机会，否则可能已院前猝死。根据以上结论，可制定一个心电图预测左主干急性闭塞的评分：Ⅰ、aVL导联ST段抬高积1分；胸前导联ST段抬高积1分；Ⅱ、 Ⅲ、aVF导联ST段压低积1分；合并左前分支阻滞积1分；合并右束支传导阻滞积1分；入院时出现休克症状积2分；总积分大于4分应高度考虑左主干病变。