以微创为核心的胰腺恶性肿瘤MDT 新模式的临床应用

邵红亮 马君 牟一平

随着医学科学的发展，单一学科的治疗常常无法满足肿瘤患者整个治疗阶段的需求，也无法为患者提供全方位的诊疗策略。以患者为中心的多学科综合治疗协作模式逐渐取代了传统诊疗模式[1]。浙江省人民医院胃肠胰外科2016 年5 月成立胰腺恶性肿瘤多学科协作（multi-disciplinary team，MDT）团队，结合本院胃肠胰外科微创手术的优势，逐渐探索出以微创为核心的胰腺恶性肿瘤MDT 新模式。结合多学科的力量，对于晚期胰腺恶性肿瘤患者，制定个性化治疗方案，准确把握病情变化，为许多晚期“不可切除”患者赢得了手术机会。并以微创腹腔镜手术方式，实现肿瘤R0 切除，患者术后恢复快。现以1 例典型病例，分析该模式的特点，并探讨其可行性及安全性。

1 临床资料

患者女，70 岁。因“腹部隐痛1 个月，加重2d”，于2017 年7 月2 日入住浙江省人民医院胃肠胰外科。既往史：高血压病史10 年，口服缬沙坦胶囊1 片/d。查体：神志清，精神可，全腹平软，无压痛及反跳痛。辅助检查：癌胚抗原（CEA）10.9μg/L，CA19-9 5 326.0U/ml。腹部CT 增强扫描示:（1）胰尾部占位，大小约5.0cm×6.0cm，胰腺癌可能性大，累及脾血管及部分脾脏。（2）左肾上腺受累可能，腹膜后多发淋巴结肿大。（3）肝VⅢ段结节，转移瘤可能（图1）。正电子计算机断层成像（PET-CT）检查示:（1）胰尾部团块状低密度肿块，氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢不均匀增高[标准摄取值最大值（SUVmax）6.3]，首先考虑胰腺癌伴中央坏死,脾门受侵，邻近脾脏和左肾受累可能。（2）椎前、腹主动脉旁及左侧髂总动脉旁见数枚淋巴结影，FDG 代谢活跃（SUVmax 6.1），考虑转移。（3）肝右叶（VⅢ段）低密度灶，FDG 代谢增高（SUVmax 4.6），考虑转移可能性大（图2）。初步诊断：胰腺恶性肿瘤伴肝转移。首次MDT 讨论:患者目前首先考虑胰腺尾部恶性肿瘤侵犯脾动脉及左肾上腺，伴肝脏转移可能。建议行肝脏穿刺活检以明确病理诊断后暂予化疗，2 个月后再评估。遂予B 超引导下肝脏穿刺，但因周边毗邻血管，风险大而未成功。次日行腹腔镜胰腺肿块活检，术中见胰腺体尾部肿块，质硬，与胃后壁边界不清（图3）。术中穿刺病理检查结果示：腺癌。于2017 年7 月17 日至9 月15 日，第1 天和第8 天各予以紫杉醇针静脉滴注1 次，200mg/次；从第1 天起开始服用替吉奥，2 次/d，每次3 粒，连续口服2 周，然后停药1 周；每个化疗周期21d，共3 个周期。化疗期间无明显毒副反应。化疗后行第1 次评估：CA 19-9 下降明显（590.0U/ml）；腹部CT增强扫描示肿瘤病灶较前稍有缩小，腹膜后淋巴结较前稍有缩小，肝转移灶无明显变化。结肠内致密影，炎症或肿瘤可能（图3）。第2 次MDT 讨论：（1）患者胰腺癌新辅助化疗3 个周期，肿瘤标志物较前下降，淋巴结较前缩小，化疗效果显著；（2）胰腺病灶本身及累及犯脾血管、脾脏及左侧肾上腺情况较前相仿；（3）结肠腔内占位影，考虑炎症病变可能性大，不能排除实质性占位，建议行肠镜检查。遂查肠镜：未见明显异常,对比CT 检查结果首先考虑炎症病变。于2017 年10 月17 日至2018 年1 月29 日，第1 天和第8 天各予以紫杉醇针静脉滴注1次，200mg/次；从第1 天起开始服用替吉奥，2 次/d，每次3 粒，连续口服2 周，然后停药1 周；每个化疗周期21d，共5 个周期。化疗后行第2 次评估：CA19-9 下降至37.0 U/ml；腹部增强CT 检查示：肿瘤病灶、腹膜后淋巴结、肝转移灶均有所缩小（图4）。第3 次MDT 讨论：（1）患者胰腺癌新辅助化疗8 个周期后，肿瘤标志物较前下降，胰尾部病灶及淋巴结较前减少；（2）肝脏未见明显转移灶，化疗效果显著。建议再次PET-CT 评估，进一步评价疗效及排除远处转移，行腹腔镜根治性顺行性模块化胰脾切除术（Lap-RAMPS）。复查PET-CT：胰尾部软组织密度灶伴钙化灶，FDG 代谢同正常胰腺组织近似，腹膜后淋巴结未见FDG 代谢异常增高灶，首先考虑化疗后改变。对比2017 年7 月4 日PET/CT 图像，肿瘤处于抑制状态，肝内未见明显异常FDG 代谢增高灶（图5）。于2018 年3 月5 日在全麻下行Lap-RAMPS。术后病理检查示：未见明确恶性肿瘤残留（符合治疗后改变），胰腺切缘阴性，淋巴结（0/10）。术后再于第1 天和第8 天各予以紫杉醇针静脉滴注1 次，200mg/次；从第1 天起开始服用替吉奥，2 次/d，每次3 粒，连续口服2周，然后停药1 周；每个化疗周期21d，共3 个周期。

图1 腹部CT 增强扫描检查所见（a：胰腺尾部占位侵犯脾门及脾静脉；b：腹膜后多发肿大淋巴结；c：肝脏占位，转移瘤可能）

图2 PET-CT 扫描检查所见（a：胰腺尾部占位伴FDG 代谢不均匀增高，考虑胰腺癌伴中央坏死，脾门受侵；b：椎前、腹主动脉旁及左侧髂总动脉旁多发淋巴结，转移可能；c：肝右叶低密度灶，FDG 代谢增高，转移可能）

图3 3 周期化疗后腹部CT 增强扫描所见（a：肝脏转移瘤大小未见明显改变；b：胰腺尾部病灶及腹膜后淋巴结缩小；c：升结肠致密影）

图4 8 周期化疗后腹部CT 增强扫描检查所见（a：胰腺尾部病灶明显缩小；b：腹膜后淋巴结化疗后缩小；c：肝转移病灶较化疗前缩小）

图5 化疗后PET-CT 扫描检查所见（a：胰腺尾部肿瘤未见明显FDG 代谢；b：腹膜后淋巴结未见异常FDG 代谢；c：肝脏未见明显异常FDG 代谢增高灶）

2 讨论

传统的医疗模式是以疾病为中心，导致患者接受的治疗方案和疗效仅取决于单科医生水平。近几年发展起来的MDT 模式，是以患者为中心，多学科合作，为患者提供规范、个体、精准的医疗服务。随着医疗模式的发展，外科也由切除病变、修复缺损为目的的传统外科，走向以微创外科、精准医疗、快速康复为特点的微创精准外科。正是基于医疗模式和外科的协同发展，本研究团队创新实施了一种以微创手术为核心，实现精准医疗、快速康复的MDT 新模式。本例患者共经历8 个周期的新辅助化疗，历时6 个月余。通过3 次MDT 讨论，精准地把握病情变化，通过化疗，肿瘤标志物较前明显下降，肝脏转移灶消失，胰尾病灶本身缩小，淋巴结较前明显减少，最终达到根治性切除目的。

在对胰腺恶性肿瘤发生及其本质认识非常肤浅的现实背景下，MDT 模式是发挥多学科所长、尽量减少无效性治疗、争取个体化施治的有效途径[2]，而微创化的MDT 新模式将之进一步升华。对于胰腺癌，特别是那些潜在的可治愈的、无远处转移、可耐受手术、无肠系膜上血管受累、CA19-9 水平提示肿瘤负荷不高的患者，美国临床肿瘤学会（ASCO）指南强烈建议直接手术切除；对于不排除远处转移、存在可纠正的内科并发症、肠系膜上血管受累、CA19-9 水平提示肿瘤负荷较高的患者，存在上述任何一种状况时，ASCO 指南强烈建议行术前治疗；该指南同时认为可直接手术切除的患者，行术前治疗亦是可行之选[3]，真正从“手术优先”向MDT 模式转变[4]。

通过MDT 模式主要讨论能否手术，一般能手术者先手术，术后辅助化/放疗，不能手术者则先行辅助化疗/放疗，再评估，争取（转化）手术[5]，对于胰腺恶性肿瘤的诊疗坚持“以精准评估为前提、微创手术为特色，综合治疗为本”的理念，不仅关注能否手术，更关注能否首选微创方法进行诊断，特别是腹腔镜分期。治疗上也应重视腹腔镜微创手术。其优势是腹腔镜分期对腹膜转移更敏感，可弥补影像学分期的不足；且微创治疗患者出血少、痛苦轻，术后恢复快，可早期开始辅助化疗治疗，优势明显[6]。总之，以微创为核心的MDT 新模式使许多已经转移的恶性肿瘤变得可切除，且多数为微创手术治疗，具有很好的社会和经济效益。