不明原因下肢肿胀患者下肢静脉造影结果分析及治疗对策

潘浩 邓超频 郑继行 陈聪 陈魁 艾鹏

下肢肿胀在临床上相当常见，可首诊于多个学科。其病因复杂，常可造成漏诊及误诊。下肢深静脉顺行数字减影血管造影（DSA）作为下肢静脉系统疾病检查的“金标准”[1-2]，可进一步明确下肢肿胀病因。DSA 下行下肢深静脉造影能清楚地显示病变的部位、形态和范围[3]。本研究团队对本院2015 年5 月1 日至2017 年5 月1日收治的79 例不明原因下肢肿胀及肿痛患者常规行下肢深静脉顺行DSA，并根据造影结果及病历资料分析病因，进行针对性的治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院血管外科2015 年5 月1 日至2017 年5 月1 日收治的不明原因下肢肿胀及肿痛患者79 例81 条下肢，其中男44 例，女35 例，年龄14～84（56.0±14.1）岁。共行81 次造影，其中左下肢57 次，右下肢24 次。

1.2 DSA 检查 采用德国西门子Artis ZEE ceiling 平板血管造影系统。患者平卧于检查床，足背留置套管针，踝上压脉带结扎阻断浅静脉血液回流，如脚背因肿胀无法留置套管针，则穿刺小腿浅静脉，并在穿刺点上方阻断浅静脉血液回流。套管针接高压注射器（流速2ml/s，压力100 kPa，总量100ml）行深静脉顺行造影，造影完毕后常规挤压小腿肌群，使对比剂增大流速及流量通过髂静脉，并在透视下观察髂静脉情况。采用稀释非离子碘对比剂欧乃派克或威视派克（国药准字H20000595、H20100347，上海通用电气药业有限公司）。

1.3 B 超检查 50 例患者的52 条患肢同时行下肢深静脉超声检查。采用飞利浦epiq5 超声诊断仪，线阵探头，频率3～9MHz。声束与血流方向夹角＜60°，分别对下肢静脉进行纵切面和横切面的扫查。观察血管管径、管壁、管腔内有无异常回声。彩色多普勒血流显像观察血管内血流充盈缺损情况，频谱多普勒检测血流速度以及血流频谱改变，并注意双侧下肢对比。检查中探头可适当加压，观察静脉受压下的变化，并行Valsalva 试验观察深静脉瓣功能情况。

1.4 检查结果 DSA 检查发现68 条下肢深静脉有病变，包括下肢深静脉血栓形成（DVT）33 条下肢（40.7%），深静脉血栓形成后遗症（PTS）12 条下肢（14.8%），髂静脉压迫综合征20 条下肢（24.7%），腘静脉压迫3 条下肢（3.7%），其中2 条为血肿压迫，造影异常情况见图1。造影未见异常13 条下肢（16.0%），其中外伤后下肢肿胀2条，下肢软组织感染1 条。B 超检查阳性率为63.5%（33/52），与DSA 检查结果对照（表1），灵敏度为0.68，特异度为0.80；阳性的33 例中误诊为腘静脉血栓1 例，阴性的19 例中漏诊深静脉血栓5 例，髂静脉压迫10 例。

图1 造影异常情况（a：DVT，管腔内可见充盈缺损影，可见“双轨征”；b：PTS，深静脉显影不清，周围可见大量侧支循环形成；c：腘静脉压迫，腘静脉局部管腔纤细，可见压迹，该患者右小腿水肿，且B 超未见血栓，造影结果与症状相吻合；d：髂静脉压迫综合征，髂静脉可见压迹，盆腔侧支循环形成，血流经侧支循环达对侧上行）

表1 下肢静脉DSA 与B 超检查结果对比（例）

1.5 治疗与结果 所有患者均根据造影结果行相应治疗。造影未见明显异常的患者予对症口服消肿药物治疗，肿胀症状有不同程度缓解，病因考虑有淋巴性水肿可能。马思星等[4]报道下肢肿胀病因中，淋巴水肿不占少数（17/50）。B 超检查阴性而造影检查发现髂静脉压迫的10 例中8 例行髂静脉支架植入，术后电话随访9～15个月，发现下肢肿胀消失1 例，明显好转6 例，无明显缓解1 例。下肢深静脉血栓行置管溶栓术3 例，其中1 例为B 超漏诊，术前均常规放置下腔静脉滤器，电话随访9～15 个月，下肢肿胀均已消失，无血栓复发；单纯行下腔静脉滤器植入术3 例，1 例术后1 个多月后肿胀消失取出滤器。

2 讨论

不明原因下肢肿胀在临床上非常常见，可见于多种疾病及学科，常常困扰临床医师。Raghu[5]总结了常见原因如下：（1）慢性下肢水肿常见于：慢性静脉功能不全；心源性：右心衰竭或者双心室衰竭；肝源性：蛋白质合成减少；肾源性：蛋白质丢失增多或者液体潴留；内分泌疾病：黏液性水肿、库欣病；淋巴水肿；盆腔肿瘤压迫；髂静脉压迫综合征；怀孕等。（2）痛性下肢水肿常见于：股青肿；复杂区域疼痛综合征；下肢感染；创伤；骨间隔室综合征。（3）药源性下肢水肿：可见于降压药如钙通道阻滞剂、β 受体阻滞剂、可乐定等，还可见于降糖药如吡格列酮、罗格列酮等，以及激素类药物、非甾体抗炎药等。（4）急性下肢水肿可见于下肢深静脉血栓形成，特别是单侧下肢突发水肿。可见下肢肿胀的病因复杂，鉴别诊断范围较广，临床上较难区分，B 超有时又难以观测到髂静脉情况[6]，常可造成漏诊及误诊，甚至引起不必要的恐慌。

本研究对比下肢深静脉B 超检查和DSA 检查，发现B 超检查灵敏度为0.68，特异度为0.80。B 超漏诊深静脉血栓5 例，其中2 例为中央型血栓，仅报告深静脉血流瘀滞及腓肠肌血栓形成，2 例为PTS（考虑可能与PTS 深静脉血管再通，且病态侧支血管超声下难以与正常侧枝血管鉴别，故较难诊断相关）。虞晓龙等[7]提到彩色多普勒超声诊断下肢DVT 有一些不足之处，其中之一为对盆腔内DVT 诊断率较低，尤其是髂静脉受压伴附壁血栓形成时更易造成漏诊，本研究结果与之吻合。此外，本组患者B 超漏诊盆腔髂静脉压迫10 例。以上结果均提示B 超对于盆腔内DVT 及盆腔髂静脉压迫，有较高的漏诊率。故对于B 超难以解释的下肢肿胀，特别是大腿部肿胀，可考虑进一步行下肢深静脉造影。

本组不明原因下肢肿胀患者入院后行下肢深静脉造影，进一步明确了肿胀病因，并针对根本病因行相应治疗。结果发现DVT 33 条肢体，PTS 12 条。其中3 例急性DVT 患者行置管溶栓术，其中1 例为B 超漏诊而为下肢深静脉DSA 造影检查发现，术前均常规放置下腔静脉滤器。术后予患者低分子肝素针皮下注射抗凝治疗，并在出院后规律口服华法林钠片或拜瑞妥片抗凝治疗。患者下肢水肿多在1～2d 内大部消退，3 例患者来院复查均未见下肢水肿复发，效果良好。电话随访患者，下肢肿胀均已消退，无血栓复发。此3 例患者及时行置管溶栓保护了深静脉瓣膜，防止了下肢深静脉血栓后遗症的发生。如置管困难，可尝试经小隐静脉入路[8]。另3 例下肢深静脉血栓患者单纯行下腔静脉滤器植入术，以防止肺栓塞风险，并给予抗凝药长期规律口服治疗。

本组患者造影发现髂静脉压迫20 条下肢，其中B超检查阴性而为DSA 检查发现者共10 条下肢，提示下肢DSA 检查对于髂静脉压迫的诊断具有较大的价值。楼文胜等[9]认为髂静脉压迫是下肢DVT 的高危人群，手术、妊娠或长期卧床等均可能诱发DVT 发生，其在造影时的表现为：（1）受压段左髂总静脉直径增宽；（2）受压段充盈缺损或形成分隔；（3）髂总静脉闭塞；（4）侧枝循环形成；（5）患肢静脉排空延迟。笔者在造影过程中发现髂总、髂外静脉明显压痕亦不在少数，甚至可看到静脉明显搏动，考虑为髂静脉压迫的直接征象。赵铁军等[10]提出行血管造影检查要从多个不同角度摄取患者血管影像。20 条下肢中共行髂静脉支架植入8 条，支架为美国波士顿科学公司Wallstent 编织型支架。笔者体会是支架在释放时存在明显短缩现象，支架长度越长则短缩现象越明显。支架释放时需注意此现象发生，提前定好支架释放的起始部位，估足提前量。如支架释放过程中定位不满意，在释放未超过80%（即未超过第2 个支架标记点）时可将支架收入鞘内重新定位。术后电话随访，发现下肢肿胀痊愈1 例，明显好转6 例，无明显缓解1例。马建军等[11]认为髂静脉压迫综合征患者介入治疗后在肢体肿胀、浅静脉曲张、下肢皮温升高3 个方面与对照组相比有明显好转。卢永明等[12]报道59 例非血栓性髂静脉压迫患者伴静脉返流，仅行支架植入而未行浅静脉手术，虽返流及浅静脉曲张仍存在，但下肢肿胀及疼痛症状却明显好转，8 例溃疡愈合均达2 年以上。朱健等[13]亦报道25 例髂静脉压迫行介入治疗取得良好效果。以上均提示髂静脉压迫综合征行介入治疗是有积极意义的。

本组患者造影未见异常13 例，其中外伤后下肢肿胀2 例，下肢软组织感染1 例，还有数例考虑为淋巴水肿可能。如CT 检查同时发现颞肌水肿和骨髓水肿，则考虑为全身性水肿[14]。笔者均给予口服消肿药物、弹力袜或者弹力绷带加压包扎等治疗，有感染者则予抗感染治疗。下肢肿胀的治疗除了针对根本病因外，Ratchford等[15]认为关键还在于下肢加压（如弹力袜、弹力绷带等）、抬高患肢、运动及减肥，除非下肢肿胀与容量负荷增加相关，否则无需使用利尿剂。总之，下肢深静脉造影可以明确患者下肢肿胀病因，并根据病因行相应治疗，显示其具有一定的临床意义。