超声引导下罗哌卡因股神经坐骨神经阻滞对老年髋关节手术患者血流动力学的影响

杨艳

（河南省濮阳市安阳地区医院 麻醉科，河南 安阳 455000）

随着近年来我国人口老龄化进程的加重，老年髋关节手术患者比率逐年增高［1］，但由于老年患者多合并高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病，有多脏器损害可能，手术麻醉难度较大，需选择一种对呼吸、循环影响较小的科学麻醉方法［2］。椎管内麻醉是既往常用麻醉方法，但可能会导致血流动力学波动、尿潴留等并发症［3］。随着麻醉医学的深入研究，股神经坐骨神经阻滞被逐渐应用于老年下肢手术麻醉，并取得了良好的效果［4］。本研究以本院110 例老年髋关节手术患者为研究对象，对比观察超声引导下罗哌卡因股神经坐骨神经阻滞及蛛网膜下腔麻醉（腰麻）-连续硬脊膜外阻滞麻醉（硬膜外麻醉）联合麻醉的麻醉效果及对患者血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会的审批，对2017 年2 月至2019 年2 月于本院择期行髋关节手术的110 例老年患者按抽签法随机分为观察组与对照组，各55 例。纳入标准：①年龄≥60 岁；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA） 分级Ⅰ～Ⅲ级；③手术均成功完成，患者及家属知情同意。排除标准：①髋关节感染性疾病；②合并其他严重骨折、自身免疫性疾病或肝肾功能异常；③凝血功能障碍；④精神障碍；⑤麻醉药物过敏。观察组男女比率 32/23，年龄 62～78 岁，平均（67.56±4.20）岁。对照组男女比率30/25，年龄61～78 岁，平均（68.19±4.52）岁。两组性别、年龄对比差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 麻醉方法

两组均常规禁饮及禁食，患者入室后面罩吸氧，建立静脉通道，常规监测心电图、心率、血压、血氧饱和度，输注 1.0～2.0 ml/（kg·min）复方乳酸钠林格液，术前15 min 静脉输注0.02～0.04 mg/kg。观察组采用超声引导下罗哌卡因股神经坐骨神经阻滞。股神经阻滞：患者取仰卧位，对腰部及臀部常规消毒，采用彩色多普勒超声诊断仪定位，探头频率10～12 MHz，沿腹股沟附近横轴放置，在股动脉外侧找到高回声的股神经，在超声引导下使用一次性穿刺针穿刺，当针尖接近股神经时，回抽无血，注入0.5%罗哌卡因30 ml。坐骨神经阻滞：患者取侧卧位，患肢在上，常规消毒，采用臀肌下入路，将超声探头置于大转子和坐骨结节连线中点处标记，获得坐骨神经图像，在筋膜层找到强回声椭圆形的坐骨神经，在超声引导下使用一次性穿刺针穿刺，当针尖接近坐骨神经时，回抽无血，注入0.5%罗哌卡因30 ml。对照组采用腰麻-硬膜外联合麻醉：于L2～3或L3～4间隙穿刺，见脑脊液流出后向蛛网膜下注入0.5%罗哌卡因2 ml，并向硬膜外腔置入导管4 cm。麻醉时间＞1.5 h 后，硬膜外腔可追加2%利多卡因5 ml 维持麻醉，术毕拔除导管。

1.3 观察指标

①麻醉效果评价标准。优：手术期间阻滞完善，无需镇痛药物；良：手术期间阻滞不全，轻微疼痛，需少量镇痛药物辅助；差：手术期间阻滞无效，需大量镇痛药物。②记录两组麻醉前（T0）、麻醉 15 min 后（T1）、麻醉 30 min 后（T2）时血流动力学指标变化，包括收缩压（systolic blood pressure, SBP）、 舒 张 压 （diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate,HR）、血氧饱和度（oxygen saturation,SpO2）。③记录并比较两组不良反应发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0 软件处理数据，计数资料以百分率（%）表示，行χ2检验；血流动力学指标以均数±标准差 （） 表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较

观察组麻醉优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉效果比较

2.2 两组血流动力学指标比较

与 T0 时刻比较，两组 T1、T2 时刻 SBP、DBP、HR、SpO2均显著降低，且观察组T1、T2 时刻SBP、DBP、HR、SpO2均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组血流动力学指标比较 （）

表2 两组血流动力学指标比较 （）

注：1）与 T0 时刻比较，P ＜0.05；2）与对照组比较，P ＜0.05。

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表3 两组不良反应发生率比较

3 讨论

老年髋关节手术患者近年来逐渐增多，患者应尽快行手术治疗，以便尽早恢复肢体功能，促进患者生活质量提升［5］。但老年患者由于年龄增长，其免疫功能逐渐降低，多伴呼吸、循环系统疾病［6］。因此手术过程中维持患者血流动力学稳定，加强麻醉方式的重视至关重要。椎管内麻醉是目前下肢手术常用的麻醉方法，镇痛效果较好，但由于节段性交感神经阻滞，可导致血压下降，对血流动力学造成影响，这对老年患者而言并不安全［7-8］。另外，老年患者棘间、棘上韧带钙化可增加穿刺难度，且伴心脑血管疾病患者因需长期服用抗凝药物，发生硬膜外血肿风险较高［9］。而近年来随着超声技术的快速发展，区域性神经阻滞在下肢手术中的应用越来越多，可帮助麻醉医师准确定位，提高阻滞成功率，有研究发现股神经坐骨神经阻滞其对患者全身各系统的影响较小，可确保患者手术安全［10-11］。

本研究结果显示观察组麻醉优良率显著高于对照组，两组T1、T2 时刻SBP、DBP、HR、SpO2均显著降低，而观察组T1、T2 时刻SBP、DBP、HR、SpO2均显著高于对照组，观察组不良反应发生率显著低于对照组，与近年相关文献［112］报道基本一致，提示超声引导下罗哌卡因股神经坐骨神经阻滞可显著提高麻醉效果，并帮助稳定患者血流动力学，且不良反应较少，有助于降低手术风险。分析原因：股神经是腰丛最大的分支，主要负责支配内侧小腿及部分足内缘皮肤；坐骨神经是脊神经中骶丛的主要神经，主要负责支配踝关节、膝关节、足部肌肉、小腿肌肉及足底足背皮肤［13］；临床麻醉过程中同时对股神经和坐骨神经阻滞，仅对外周神经产生阻滞效果，阻滞范围局限，因此对血流动力学的影响较小，且多项研究已证实股神经坐骨神经阻滞可满足手术需求，达到较好的镇静镇痛效果，有助于保证手术顺利进行［14-15］。

综上所述，超声引导下罗哌卡因股神经坐骨神经阻滞用于老年髋关节手术安全、有效，对患者血流动力学的影响较小，可取得较好的麻醉效果，值得临床广泛推广。