外伤性急性硬膜外血肿皮瓣开颅术与小骨窗开颅疗效对比

王 越

( 辽宁省健康产业集团铁煤总医院 ， 辽宁 调兵山 112700 )

外伤性急性硬膜外血肿是颅内血肿的主要类型之一，是指患者在外力作用下发生颅骨骨折，骨折部位以颞顶部和额颞部最为常见，致使颅骨内板与硬脑膜剥离，造成硬脑膜内血管破裂，血管壁出现坏死造成血管收缩功能障碍引起出血，血液在颅骨内板与硬脑膜之间蓄积形成血肿，其类型大多为幕上血肿，其发病率约占硬膜外血肿发病率的2/3[1-2]。该病具有极高的致残率和致死率，因而一经确诊需采取积极措施进行治疗，其关键在于尽早进行手术清除血肿，有效降低颅内高压，减轻对脑组织造成的损害，避免形成脑缺血和脑疝[3-4]。本次研究对比分析皮瓣开颅术与小骨窗开颅术治疗外伤性急性硬膜外血肿的临床治疗效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：随机选取本院2017年1月-2018年1月收治的外伤性急性硬膜外血肿患者100例作为本次研究的对象，所有患者均符合中华医学会《临床诊疗指南(2006)》[5]中关于急性硬膜外血肿诊断标准，均经过头颅CT及MRI检查确诊。按照治疗方法将患者分为2组，对照组50例患者中男性32例，女性18例；年龄24-64岁，平均年龄(46.3±3.2)岁；受伤原因：坠落伤17例，砸伤5例，跌倒伤12例，交通事故6例；血肿部位：额颞部29例，额部15例，枕顶部6例；血肿量：20-30ml者22例，31-60ml者26例，61-80ml者2例；入院时GCS评分：3-8分者6例，9-12分者18例，13-18分者26例。观察组50例患者中男性33例，女性17例；年龄23-65岁，平均年龄(46.5±3.7)岁；受伤原因：坠落伤16例，砸伤6例，跌倒伤13例，交通事故5例；血肿部位：额颞部28例，额部15例，枕顶部7例；血肿量：20-30ml者21例，31-60ml者27例，61-80ml者2例；入院时Glasgow昏迷量表(GCS)评分[6]：3-8分者5例，9-12分者19例，13-18分者26例。2组间基本资料比较不存在明显差异(P>0.05)，具有可比性。所有患者中排除巨大硬膜外血肿或者为跨窦骨折的巨大硬膜外血肿；合并心、肺、肝、肾等功能异常者；糖尿病；脏器损伤；硬膜中动脉主干近颅底处存在急性活动性出血；多发广泛性粉碎性骨折并伴有硬膜外血肿；脑疝晚期患者。患者家属同意手术方案，同意参加本次研究，并签署知情同意书，同时报经医院伦理委员会审批同意。

2 方法：(1)对照组患者采用皮瓣开颅术治疗。患者行全身麻醉，气管插管，达到满意麻醉效果后根据CT检查结果选择血肿最厚位置，以此为中心行常规皮瓣切口，切开骨窗直径的大小应与血肿边缘基本一致。彻底清除硬膜外血肿并予以彻底止血，悬吊硬脑膜后还纳骨瓣，将引流管置于硬膜外后逐层缝合手术切口。术后行头颅CT复查，根据患者具体情况给予脱水药物治疗。(2)观察组患者采用小骨窗开颅清除术治疗。患者取仰卧位，行全身麻醉，气管插管。根据头颅CT检查结果选择血肿最厚位置，以出血面积最大和距颅骨最近位置为中心点，标记应避开的血管和重要功能区域，行常规备皮消毒铺巾。沿头皮血管走向作一长约5cm直切口，使用乳突牵开器撑开头皮，充分暴露颅骨面。以血肿的中心投影点为钻孔点，用骨钻钻开颅骨看到血肿后用咬骨钳将钻孔扩大成3-4cm的小骨窗，方便观察并吸出血肿。如果血肿面积较大，可考虑在前后侧分别作小骨窗，以获得满意的手术视野。使用脑穿刺针将血肿刺穿，低压状态下用吸引器吸出血肿，如果创面无活动性出血，不必强行彻底清除血肿，清除血肿总量的90%后对颅骨创缘出血部位予以电灼彻底止血。悬吊硬脑膜，还纳骨瓣，查无异常后在硬膜外留置负压引流管，逐层缝合头皮。术后行抗感染治疗及头颅CT复查。

3 观察指标[7-11]：(1)2组临床疗效，显效：术后经头颅CT复查血肿完全清除，神经功能缺损评分(NIHSS)降低超过90%；有效：血肿基本清除，NIHSS评分降低46-90%；无效：血肿清除量<30%，NIHSS评分降低<46%，或者病情恶化，甚至死亡。(2)2组手术情况，包括手术时间、血肿吸出时间、术中出血量、术中输血量、住院时间等。(3)术后并发症发生情况，包括肺部感染、消化道出血、3个月内再次出血等。(4)2组患者预后情况，采用GOS评分标准进行评估：5分良好；4分轻度残疾；3分中度残疾；2分重度残疾；1分死亡。(5)术后生活能力恢复情况，采用Barthel指数评价患者术前、术后3个月和6个月的生活能力(ADL)情况，评分越高表明患者的生活能力恢复的越好。

4 数据处理：采用SPSS19.0统计软件对研究数据进行统计分析处理，计数资料用x2检验；计量资料以t检验；2组间比较差异以P<0.05为有统计学意义。

5 结果

5.1 2组治疗总有效率对比：观察组的治疗总有效率明显高于对照组(x2=6.260，P=0.012<0.05)，统计结果详见表1。

表1 2组临床疗效比较(n，%)

5.2 2组各项手术指标对比：观察组的各项手术指标均明显好于对照组(P<0.05)，详见表2。

表2 2组手术情况比较

5.3 2组术后并发症发生率对比：观察组的术后并发症发生率明显低于对照组( x2=5.316，P=0.021<0.05)，统计结果详见表3。

表3 2组术后并发症发生率比较(n，%，n=50)

5.4 2组预后情况GOS评分对比：无明显差异(x2=0,211，P=0.646>0.05)，统计结果详见表4。

表4 2组预后GOS评分比较(n，%，n=50)

5.5 术前2组患者ADL评分对比：无明显差异(t=0.071，P=0.944>0.05)；术后2组患者ADL评分均明显提高，其中观察组患者的增加幅度明显大于对照组(P<0.05)，结果详见表5。

表5 2组患者治疗前后ADL评分比较

讨 论

外伤性急性硬膜外血肿是一种较为严重的颅内出血病症，因外伤所造成的出血瘀积在颅骨硬膜和内板之间形成血肿，如果不能及时清除血肿，会因其压迫局部脑组织，造成脑组织缺血及坏死，形成脑疝导致死亡[12]。准确地诊断和及时的治疗，有效清除血肿、降低颅内压，是挽救患者生命、改善预后状况的关键[13]。临床上对于伤势较轻、血肿量少于40ml、意识清醒的患者通常采用保守治疗，多数血肿可自行吸收消失，但是由于硬脑膜的吸收能力较差，治疗效果不佳。所以临床上对于明显占位、颅内压较高、血肿量较大的硬膜外血肿均采取积极的手术治疗[14]。皮瓣开颅术是一种传统术式，能够充分暴露血肿，具有操作简便、止血彻底等特点。其不足是手术创面大、术中出血多、手术时间长、术后恢复较慢。随着微创手术水平的不断提高，小骨窗开颅清除逐渐在硬膜外血肿的治疗中得到广泛应用，相比较而言具有手术创伤小、操作简便、术中出血量少、手术所需时间短、术后恢复快等优势，能够充分满足清除血肿、止血、悬吊硬脑膜的手术要求[15]。本次研究结果显示，皮瓣开颅与小骨窗开颅治疗外伤性急性硬膜外血肿的预后状况无明显差异，但是在治疗总有效率、手术各项指标、术后并发症发生率、术后生活能力恢复等方面，小骨窗开颅均表现出明显的优势。

综上所述，对于外伤性急性硬膜外血肿应当采取积极有效的措施进行治疗，与皮瓣开颅术相比较，小骨窗开颅治疗具有更加显著的临床疗效。