运动想象疗法对脑梗死患者上肢运动功能及表面肌电影响的研究

宋振华(通讯作者) 随燕芳 李 莹 徐金山 王 悦 王珊珊

( 海口市人民医院康复医学科 ， 海南 海口 570208 )

脑卒中是临床神经康复领域最常见的致残疾患，而脑梗死是最多见的脑卒中类型，占全部脑卒中的70%[1]，其患病率高，致残率高，据统计至少有85%以上的患者伴有上肢功能缺损，其中55%-75%的患者在发病后3-6个月仍伴有上肢功能障碍[2-3]。而且，上肢功能的恢复远较下肢功能的恢复缓慢和困难[4]，上肢功能障碍的恢复是目前脑卒中临床的难题之一。因此，脑卒中后上肢功能的恢复成为康复医学近年研究的热点。运动想象疗法是将运动情景在大脑中反复演练而不伴有实际动作输出的治疗方法[5-6]。既往研究表明，运动想象疗法可以促进患者运动功能恢复，但既往研究中，康复评定多为量表评定，这些量表评定多为半定量指标，不能全面地反映患者细微的肌肉活动变化[7]，因此，本研究进一步采用表面肌电评定运动想象疗法对脑梗死患者上肢功能的影响。报告如下。

临床资料

1 一般资料：收集2014年1月1日-2016年12月31日在海口市人民医院康复科住院的符合条件的脑梗死患者40例。入选标准：(1)首发梗死，病后满2周；(2)经CT或MRI证实为脑梗死，诊断符合第4届全国脑血管病会议通过的诊断标准[8]；(3)患侧手腕关节主动背伸至少10°，除拇指外，至少有其他2指主动背伸10°以上；(4)听力、理解基本正常，能配合检查和治疗；(5)运动想象问卷修订(Kinestheticand Visual Imagery Questionnaire，KVIQ)评分，测试>25分；(6)患者有良好的康复愿望及家庭支持；(7)发病时间为2周-3个月；(8)签署知情同意书。排除标准：(1)出血性脑梗死；(2)有严重的认知障碍、失语、精神障碍或其他不能配合训练的患者；(3)严重的心肺或骨关节疾患，不能耐受训练的患者；④严重的关节疼痛。将收集到的40例病人，随机分为2组，即常规康复观察组、运动想象治疗组。2组患者的年龄、性别、病程、病变部位等一般资料比较，差异均无明显统计学意义(P>0.05)，具有可比性。具体资料详见表1。

表1 2组患者年龄、性别、病程、病变部位等一般资料

2 治疗方法：2组患者均给予常规康复治疗，观察组患者在常规康复治疗的基础上加用运动想象疗法。(1)常规康复治疗：包括良肢位摆放、被动关节活动训练、Bobath训练、翻身、转移、床边坐位平衡练习、电动起立床训练、站立平衡、步行训练以及物理因子治疗、运动再学习、手功能训练、作业疗法等康复治疗措施。每天训练5小时，每周5天，连续4周。(2)运动想象疗法 运动想象疗法训练分为3个部分[9]：第1部分：请您设想自己躺在一个温暖、舒适的沙滩上，收缩机放松全身肌肉；第2部分：①请您全身放松，想象坐位下，上肢上举过头并保持伸直，然后慢慢将上肢恢复原位；②请您想象坐在桌前，胸前桌上放一杯水，用手握住水杯，用力向前将水杯推离自己，直至上肢向前伸直，默数1、2、3、4、5，然后恢复原位；③请您想象坐在桌前，手握1支铅笔在纸上连续快速地点点儿1、2、3、4、5、6、7、8、9、10，然后做手腕旋转运动；④请您想象5指用力伸开，然后用力握拳；⑤请您想象坐位下保持上肢自然下垂，屈肘90°，手心向下，然后将手心反向上，再反向下，反复5次，最后将上肢恢复自然下垂；⑥请您想象用拇指与每一个手指对指，先用拇指与食指用力对捏，拇指与中指用力对捏，拇指与环指用力对捏，最后拇指与小指用力对捏；⑦请您想象伸手拿杯子喝水的动作，想象手臂前伸同时松开5指，握住杯子，然后 送入口中，最后将杯子放回原位；⑧请您想象躺在一个温暖舒适的沙滩上，腹部放一乒乓球，想象用手将它拿到身体旁边。每个动作重复4遍。第3部分：请您把注意力集中于自己的身体，睁开眼睛，全身放松。整个过程约30分钟。每周训练5天，每天训练1次，连续4周。

3 疗效评价：(1)简易上肢机能检查量表(simple test for evaluating hand function, STEF)。包括手指屈、伸，手抓、握，拇指对掌、捏、夹等各种动作来完成全套检查。检测共10项活动，根据完成时间的长短来评分。此评价法侧重于上肢动作速度的评定。(2)Fugl-Meyer评分(FMA)上肢评分。上肢评价包括反射、肩肘腕手指的协同运动、分离运动等，共33项，总积分66分。评分标准：0分不能完成；1分部分完成；2分顺利完成。总分越低，障碍越重。(3)ADL评定。Barthel 指数(modify Barthel Index，MBI)包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等10项内容。根据是否需要帮助及帮助程度的多少将其分为15、10、5、0共4个等级，满分为100分。分数越低，障碍越重。(4)表面肌电信号采集。所有入组患者均采用上海诺诚16通道表面肌电图仪进行信号收集。选取患侧肱二头肌、肱三头肌、桡侧腕伸肌、桡侧腕屈肌作为靶点肌肉，电极沿肌肉纤维走向摆放在所测肌肉最隆起部位,并通过进行等长抗阻收缩时触摸肌肉的方法检测电极摆放位置的准确性，固定电极位置以保证与皮肤接触良好, 同时将运动噪音降至最低。令所有受试者每次坐在同一方凳上，健臂自然下垂，患侧上肢置于桌面，双腿自然分开与肩同宽，踝关节保持在中立位置，记录患者患侧上肢各部分肌肉做大收缩时的表面肌电信号，测量时间为30秒。采用受检测肌肉肌电方根值( RMS)表示患者肌电信号情况。所有操作过程均由同一治疗师完成。

5 结果

5.1 2组临床指标评价对比：治疗前，2组患者STEF、FMA上肢评分、MBI比较，差异无明显统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，2组患者的STEF、MBI、FMA上肢评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗4周后，2组患者STEF、MBI组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2组间FMA上肢评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具体数据见表2。

5.2 2组表面肌电信号评价对比：治疗前，2组患者患侧肱二头肌、肱三头肌、桡侧腕伸肌、桡侧腕屈肌的表面肌电信号比较，差异无明显统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，2组患者患侧肱二头肌、肱三头肌、桡侧腕伸肌、桡侧腕屈肌的表面肌电信号组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者STEF评分 、FMA上肢评分 、MBI评分比较

注:与治疗前组内比较，ap<0.05；与治疗前组间比较，bp<0.05；与治疗前组间比较，cp>0.05。

表3 2组患者患侧肱二头肌、肱三头肌、桡侧腕伸肌、桡侧腕屈肌的表面肌电信号比较

注:与治疗前组内比较，ap<0.05；与治疗前组间比较，bp<0.05。

讨 论

运动想象疗法(motor imagery therapy,MIT)是一种内心运动活动的过程，在内心重复模拟与排练，不伴有实际身体活动[10-11]。运动想象疗法通过大脑特定区域的激活，达到最终提高运动功能的效果。相应运动皮质区在运动想象疗法应用下能够实现激活，运动区神经网络间的联系增强，近而实现脑卒中后运动功能的恢复[12-14]。

脑损伤患者尽管存在身体功能障碍，但运动“流程图”可能仍保存完整或部分存在[15]。任何随意的运动，总是在脑内先有运动意念，然后才有兴奋冲动传出，直至运动出现[16]。脑卒中不全瘫肢体在运动时也是先有运动意念，然后才有肌肉收缩和肢体运动，康复的作用之一就是反复强化从大脑到肌群的正常运动模式，运动意念能有效的促进正常运动传导通路强化。早期应用运动想象可以增强感觉信息的输入、促进潜伏通路和休眠突触的活化、加速缺血半暗带的再灌注及脑血流的改善、降低神经功能的损害程度、提高康复治疗效果、降低脑卒中后的致残功能[17]。对于完全瘫痪的患者，运动想象可以促进受损运动传导通路的修复或重建，这一观点也支持中枢神经损伤后有部分休眠状态的突触苏醒并起到代偿作用，其阈值随频繁的使用而降低的理论。较被动活动的肢体，运动想象可能更加符合由大脑到肢体的正常兴奋传导模式，从而更加有效地促进正常运动反射弧的形成[16]。表面肌电图(surface electromyo-graphy,sEMG) 是指从肌肉表面记录的神经肌肉系统活动时生物电变化的一维时间序列信号，具有客观性、精确性，更能准确反应患者的肌肉活动情况。表面肌电的分析指标分为时域、频域指标。时域指标包括肌电积分值(1EMG)、均方根值(RMS) 、平均肌电值(AEMG)以及协同收缩率。频域指标包括中位频率(MF)、平均功率频率(MPF)。肌电信号振幅呈一定力-电对应关系，因此，时域指标可以实时反映肌肉活动水平。其中，均方根值(RMS) 通过将数据平方后相加除以测定数目总和，最后开平方根获得。其中，RMS比其它参数在信号振幅分析中更具有意义。因此，本研究中，选择RMS作为表面肌电信号的评定指标[18]。本研究结果显示，治疗4周后，运动想象观察组的STEF、MBI以及患侧肱二头肌、肱三头肌、桡侧腕伸肌、桡侧腕屈肌的表面肌均方根值与观察组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，该研究结果提示，运动想象治疗可明显促进患者上肢功能恢复，促进上肢肌力恢复。这与以往的研究结果相符，王朴、符俏等[19-20]观察运动想象疗法对脑卒中偏瘫患者上肢功能恢复的研究表明，运动想象疗法不仅能提高脑卒中患者上肢运动功能，还可以改善患者的ADL能力。越来越多的研究表明，运动想象疗法可能加速脑侧支循环的建立，促进病灶周围脑细胞的重组与代偿，促进脑可塑性，近而，促进患者肢体功能的恢复。另外，本研究采用表面肌电信号比较，可以更直观的观察到肌力恢复的情况。但治疗4周后，运动想象观察组患者FMA上肢评分与对照组比较，差异无明显统计学意义(P>0.05)，而上肢肌肉表面肌电信号较前改善，这可能是由于FMA评分主要反应上肢反射，肩、肘、腕、手指的协同运动、分离运动等，主要反应患者的粗大运动，而患者精细活动方面的改善可能不能及时反应出来，以至于治疗后组间比较，FMA差异无统计学意义。

运动想象疗法具有简单、患者易执行等特点，易于开展。但本研究中患者数量偏少；而且，本研究中，观察时间偏短。因此，仍需进一步加大样本量，延长观察时间，观察运动想象疗法对脑梗死患者上肢功能恢复的影响。