三角形捆绑法在髌骨骨折手术中应用的临床研究

余 斌 张文标 黎浩晖 郑金财 梁显球

( 广东省肇庆市第二人民医院 ， 广东 肇庆 526060 )

髌骨由于在膝部位置相对表浅因此极易受到直接暴力的打击或股四头肌骤然的强力收缩引发的间接作用下骨折。相关研究指出，在治疗髌骨骨折方面，保守治疗由于无法持续维持骨折稳定的外固定且固定时间较长，因此疗效较差，易导致膝关节功能障碍、创伤性关节炎、骨折畸形愈合等[1-2]。为重建伸膝装置的连续性，恢复髌骨解剖形态并保持生物力学性能，目前临床治疗髌骨骨折的主要以切开复位内固定术为主。鉴于骨折手术中骨折复位和进行有效临时固定的困难，笔者自2010年来对各种类型的髌骨骨折进行切开复位和临时固定方法实践中研究总结出三角捆绑法，对骨折进行定向复位和初步固定，与通常使用的方法比较发现该方法操作简便、能够减少射线接触、减少软组织2次损伤、减少使用额外的金属内固定物、复位可靠、能对骨折块维持有效复位和初步固定。本研究旨在探讨三角形捆绑法在手术治疗髌骨骨折中复位、固定中的应用价值，选取120例髌骨骨折患者临床资料进行分析。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择我院骨科2010年1月-2018年8月收治的髌骨骨折患者120例作为研究对象。包括男82例，女38例；年龄22-60岁，平均(41.3±19.2)岁。入选标准[3]：(1)经膝关节X线片检查确诊为髌骨骨折(Rockwood分型II-V型)，具有手术治疗指征；(2)骨折均为闭合性骨折，且患者年龄≥18岁，有民事行为能力。排除标准：(1)病理性骨折、膝关节多发性骨折、开放性骨折及既往膝关节功能障碍患者；(2)严重骨质疏松性骨折患者；(3)体质较差无法耐受手术患者及有膝关节手术史或合并颅脑外伤、脊髓损伤史患者；(4)伴有心血管疾病或局部缺血性疾病、糖尿病及其他神经系统疾病引起的肢体感觉减退或消失患者。随机将120例患者分为观察组与对照组各60例。观察组中男40例，女20例；年龄21-61岁，平均(41.4±19.0)岁。对照组中男42例，女18例；年龄22-60岁，平均(41.3±19.2)岁。所有患者年龄、性别、病程等一般资料均未见显著差异，具有可比性。所有患者手术均由相同医师主刀。

2 方法：观察组患者采用硬膜外麻醉或者腰-硬联合麻醉；病人取仰卧位；消毒、铺无菌巾；使用止血带；作术肢髌前正中纵行切口、约10cm；切开皮肤、皮下，暴露骨折端，清除骨折端嵌顿的软组织及关节腔血肿；对于横行骨折，复位对合髌骨前缘，垂直骨折线标记骨折两端(视骨折线长短情况标记2-3处，相隔约15mm)；在标记位置用直径1.5mm克氏针自近端骨折块紧靠关节面软骨前向髌骨的前上方钻孔，作垂直骨折线的骨道穿出髌骨表面，同样方法在远端骨折紧靠关节面软骨前向髌骨的前下方钻孔，钻孔时须调整方向使骨折复位后两端孔道连线所成角度>90°；视钻孔数量将2-3条1-0可吸收缝线分别穿过上下骨折块孔道，同时牵引缝线将上下骨折块靠拢复位，满意后打结，每条线均呈三角形捆绑式固定(对于“Y”形或者粉碎性骨折，用同样方法，分别在多块骨折块作垂直骨折线的骨道，通过缝线牵引复位、固定；对于下极骨折或者一边骨折块很小的，缝线直接在骨块的关节面绕过，在骨折块边缘的韧带或者软组织穿出，牵引缝线复位、固定)；安装最终内固定物(克氏针张力带)；C-臂X光机检查关节面情况；术野止血，清洗创面，清点手术器械；逐层缝合切口。术后处理：术后患膝佩戴关节支具2-4周；术后保护下行膝关节CPM锻炼，并且加强股四头肌锻炼，2周内在保护下屈膝达到90°；手术后第3天佩戴膝关节外固定支具开始负重行走。对照组患者麻醉满意后取仰卧位，使用止血带；作术肢髌前正中纵行切口、约10cm；切开皮肤、皮下，视术野暴露需要决定是否切开髌骨支持带；直视下运用撬拨复位、翻转复位、环形捆绑复位等常用复位方法将骨折复位，视骨折类型决定是否额外使用金属骨针辅助暂时固定；C-臂X光机检查关节面情况；安装最终内固定物(克氏针张力带)；C-臂X光机检查关节面情况；术野止血，清洗创面，清点手术器械；逐层缝合切口。术后处理：术后患膝佩戴关节支具2-4周；术后保护下行膝关节CPM锻炼，并且加强股四头肌锻炼，2周内在保护下屈膝达到90°；手术后第3天佩戴膝关节外固定支具开始负重行走。术后复查：术后常规复查患膝关节正侧位X线片；对患者进行随诊，在术后第1、3、6个月复查患膝关节正侧位X线片；对患膝关节进行Bostman评分；视骨折愈合情况在术后6-12个月拆除内固定物。

3 疗效观察：对2组患者术中是否需要打开股四头肌扩张部、2次复位情况、使用X光机次数、是否需要额外增加金属固定物、手术时间及术后患膝关节Bostman评分进行比较。术后患膝关节Bostman评分：A、膝关节活动范围，B、疼痛，C、工作，D、股四头肌萎缩，E、助行工具，F、渗出，G、打腿软，H、上下楼梯。优：28-30分，良：20-27分，差：0-19分。

5 结果

5.1 术后切口均I期愈合，未见下肢深静脉血栓形成。术后均获得随访，随访时间为12-24个月，平均12.5个月。术后X线片复查提示术后未见再骨折及骨折移位，内固定物取出前未发生克氏针移位；骨折愈合良好。6-8周左右骨折线基本消失，平均6.5周。术后12个月将固定物取出，再未发生骨折。

5.2 术前 X线正侧位片见图1-2，术中情况见图3-4，术后切口见图5，术后X线片见图6-7。

图1 术前正位X线片

图2 术前X线侧位片

图3 术中置线

图4 术中捆绑

图5 术后伤口

图6 术后X线正位片

图7 术后X线侧位片

5.3 2组患者手术时间比较：观察组应用三角形捆绑法进行复位与临时复位后手术时间(44.3±5.4)分钟，显著少于对照组(67.9±12.0)分钟(P<0.05)。详情见表1。

表1 2组患者手术时间比较

注:与对照组比较，P<0.05。

5.4 2组患者术中需要打开股四头肌扩张部例数比较：观察组中软组织2次损伤人数2例，显著少于对照组44例(P<0.05)。详情见表2。

表2 2组患者术中需要打开髌骨支持带例数比较(n，%)

注:与对照组比较，P<0.05。

5.5 2组患者术中需2次复位例数比较：观察组术中因初次复位固定不良，需要2次复位例数5例，显著少于对照组18例(P<0.05)。详情见表3。

表3 2组患者术中需2次复位例数比较(例)

注:与对照组比较，P<0.05。

5.6 2组患者术中需X光透视平均人次数比较：观察组术中需要使用X光透视次数显著少于对照组(P<0.05)。详情见表4。

表4 2组患者术中需X光透视平均人次数比较

注:与对照组比较，P<0.05。

5.7 2组患者术中是否需额外加用金属骨针固定比较：观察组术中无患者需要额外加用金属骨针固定，显著少于对照组14例(P<0.05)。详情见表5。

表5 2组患者术中是否需额外加用金属骨针固定比较(例)

注:与对照组比较，P<0.05。

5.8 治疗前后2组患者Bostman膝关节评分情况对比：治疗前后2组患者Bostman膝关节评分未见显著差异(P>0.05)。详情见表6。

表6 治疗前后2组患者Bostman膝关节评分情况比较

注:与对照组比较，P>0.05。

讨 论

髌骨是人体最大的籽骨，是膝关节的重要组成部分，具有维护膝关节稳定性、传导并增强股四头肌作用力和保护股骨髁的作用，所以维持髌骨的完整性和稳定性尤为重要[4]。但是，因为髌骨位于人体浅表位置，容易受到直接暴力或者间接暴力等高能量撞击而骨折，髌骨骨折是临床常见的骨折[5]，约占全身骨折的1%，中壮年患者占58.7%，50岁以上占35.5%。鉴于对髌骨重要性的认识，临床上髌骨骨折的治疗观点分2类：一种主要强调恢复伸膝装置的连续性，另一种则强调全面恢复髌骨本身功能。目前，髌骨骨折治疗原则的共识是：尽可能保留髌骨；恢复关节面平整；恢复股四头肌扩张部的横行裂伤；早期锻炼股四头肌；早期进行膝关节屈伸锻炼。髌骨骨折的治疗方法有保守治疗和手术治疗，为了更好地恢复髌骨关节面和稳定性，自19世纪60年代以来国内外专家多主张积极采用手术方法治疗。主要的手术方法有单纯修补股四头肌腱及其扩张部，切开复位、内固定，髌骨部分切除和髌骨全部切除等等。

随着对髌骨生物力学重要性的认识和手术技术的提高，临床上多采用切开复位、内固定的手术治疗方法。手术的关键步骤是关节面的复位和骨折的牢固固定，髌骨骨折属于关节内骨折，关节面的解剖复位尤为重要，以往多数作者针对髌骨手术内固定方式进行了研究，较少对髌骨骨折术中复位方法进行研究，目前国内外通常采用的复位方法有撬拨复位、翻转复位、关节镜下复位、粗丝线环形或者半环形捆绑复位等等，其实临床上进行髌骨骨折复位和临时有效固定并不是轻易易得的，经常会在复位后准备安装固定时出现再移位的情况，甚至手术的大量时间花费在复位和有效的初步固定上。上述复位方法在骨折复位和提供临时固定上存在多种困难和不足，因为髌股关节空间狭窄，非直视关节面下难以确认关节面复位情况，翻转复位需要充分切开股四头肌扩张部暴露关节面，不可避免地加大了软组织的2次创伤；应用闭合撬拨复位具有创伤较小的优势，但需在C型臂透视下操作，X线透视次数较多，无法了解关节软骨损伤的详细情况，对于术前合并半月板、交叉韧带损伤且无法完善MRI患者极易漏诊，同时该方式的不足之处在于，骨折多仅限于横形、纵行等简单骨折，对于严重粉碎骨折闭合整复较为困难，关节面对合不确定，手术时间相对较长且需要操作者具有丰富的手术经验与娴熟的整复技巧；关节镜下复位虽然能够直接观察关节面的复位情况，但是在进行固定时常常会发生再次移位，同样需要操作者具有丰富的手术经验与娴熟的整复技巧；粉碎性骨折复位后临时维持复位位置困难，很大可能需要额外加入更多的金属内固定辅助固定；另外，由于髌骨下极骨折的特殊性，运用常规方法对于髌骨下极骨折进行复位和固定也是相当困难的。通过对比观察组和对照组患者术中是否需要打开股四头肌扩张部、2次复位情况、使用X光机次数、是否需要额外增加金属固定物、手术时间的临床情况，我们认为采用三角形捆绑法对髌骨进行复位、初步固定，具有操作简便、能够减少射线接触、减少软组织2次损伤、减少使用额外内固定物、复位可靠、能对骨折块维持有效复位和初步固定等优点。该技术的特点在于：(1)三角形捆绑法是在骨折上下端设定骨道，通过缝线的牵引，对骨折块进行轨道式定向复位，能够准确复位、恢复关节面的对合平整。(2)复位过程不需要切开髌骨周围软组织，不必翻转暴露关节面，减少对软组织的2次损伤，减少对关节面软骨的刺激。(3)复位基本可以1次成功，复位后关节面对合良好，一般不需要反复进行床边X线检查，减少X线的辐射次数[6]。(4)骨折复位后，将缝线打结，呈三角形捆绑式固定，能够对骨折端提供初步可靠的固定，使下一步安装内固定物变得容易完成，从而减少手术时间。(5)对于“Y”形骨折、粉碎性骨折或者髌骨下极骨折，使用该方法同样能够达到横行骨折复位、固定的效果，一般不需要额外加用其它金属内固定物，能够减少额外内固定物的使用。而且通过对比证明2组患者术后患膝关节Bostman评分无显著差异。

综上所述，通过手术操作中的观察和与通常使用的复位方法比较发现三角形捆绑法可在治疗髌骨骨折过程中获得较好的复位效果。该方式操作较为简单，复位及固定可靠，对周围软组织损伤小，术中无需额外进行X线射片或增加金属内固定物，不仅有助于髌骨骨折关节面的精确复位，更可减少创伤性关节炎等并发症发生几率，且术后患者恢复情况及膝关节评分与应用其它方式进行复位患者所得评分无显著差异。术后患者关节功能恢复好，既提高了医疗服务质量，也可在一定程度上帮助患者节约治疗经费，具有较好的社会效益及经济效益。同时，对于“Y”形骨折、粉碎性骨折或者髌骨下极骨折使用该方法能够达到同样的效果。通过病例随访，病人患膝关节功能恢复良好，髌骨关节面对合良好，无骨不连病例，值得在临床中推广应用。但本研究存在的局限性在于，该技术理论体系及操作规范流程上尚需要进一步明确；同时，三角形捆绑法复位技术缺少生物力学试验结果支持；再次，本研究样本量较少且随访时间较短，有待扩大样本量后进一步对该技术疗效进行总结与分析。