DHS和PFNA手术在外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者中的可行性分析

陈梓汕

( 广东省揭阳市揭东区第二人民医院骨科 ， 广东 揭阳 515549 )

外侧壁即股骨大粗隆外侧壁，在2004年以色列医生Gotfried首次提出的。其根据外侧壁结构是否完整将股骨粗隆间骨折分为外侧壁破坏型、完整型、危险型3种[1]。外侧壁危险型股骨粗隆间骨折相当于AO分型中A2.2、A2.3型骨折，当前通常使用手术治疗。本次研究将分析外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者治疗中应用动力髋螺钉(DHS)与股骨近端防旋髓内钉(PFNA)的临床价值。报告如下。

临床资料

1 一般资料：从2015年12月-2017年12月期间我院收治的外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者中抽取78例随机分为观察组与对照组。观察组39例，男性26例，女性13例，年龄23-79岁，平均(50.2±8.1)岁，骨折至手术时间为2-5天，平均(3.4±0.7)天，AO 31-A2.2、A2.3分别10例、29例，左侧、右侧分别18例、21例；对照组39例，男性27例，女性12例，年龄23-78岁，平均(50.0±8.3)岁，骨折至手术时间为2.5-5天，平均(3.4±0.8)天，AO 31-A2.2、A2.3分别12例、27例，左侧、右侧分别19例、20例。2组临床资料上的对比，不存在显著差异(P>0.05)。入选标准：入选患者符合《骨与关节损伤》中外侧壁危险型股骨粗隆间骨折诊断标准[2]，经X线片检查确诊，为闭合性单侧损伤，符合手术指征，自愿参与本次研究。排除标准：手术耐受性差，骨关节结核，骨头缺血坏死，髋关节炎，髋臼发育异常，骨肿瘤继发引发骨折，恶性肿瘤患者。

2 方法：观察组行PFNA治疗。连续硬膜外麻醉，保持患者仰卧体位，将健侧肢体外展，上身向健侧倾斜10°-15°，患肢内收10°-15°，固定患肢，使用切开或闭合复位方式，在股骨大粗隆与经过髂前上棘垂直于地面的直线交点为中心做切口，在大粗隆顶点进针，扩髓后在股骨骨髓腔中安装PFNA主钉，把导针打入股骨颈中，在C型臂透视下导针位置满意后钻开外侧皮质，将螺旋刀片打入并旋转，避免刀片发生旋转而脱出，常规冲洗、缝合切口。对照组行DHS治疗。连续硬膜外麻醉，保持患者平卧体位，牵引下肢，维持患肢“外展内旋”，透视下闭合复位，在患侧大粗隆位置作10cm左右切口，暴露出股骨外侧与大粗隆，将导针与螺钉旋入，确认骨折复位效果满意后，将金属板置入股骨干正外侧，固定、安装、加压螺钉，常规冲洗、缝合切口。2组均随访6个月。

3 研究指标：(1)2组患者手术与恢复情况。包括手术耗时、术中失血量、下地负重时间、骨折愈合时间。骨折愈合标准：经X线片检查骨折线消失，骨髓腔密度恢复正常。(2)手术前、手术后6个月2组髋关节功能。根据髋关节功能评分量表(Harris)，分数为0-100分，分数越高，髋关节功能越好。(3)并发症。随访结束后统计。

5 结果

5.1 2组患者手术与恢复情况对比：观察组手术耗时、下地负重时间、骨折愈合时间远短于对照组(P<0.05)，术中失血量远少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术与恢复情况对比

5.2 手术前、手术后6个月2组髋关节功能对比：手术前2组Harris评分不存在显著差异(P>0.05)，手术后6个月均显著升高(P<0.05)，2组不存在显著差异(P>0.05)。见表2。

表 2 手术前、手术后6个月2组髋关节功能对比分)

5.3 2组患者并发症对比：观察组尿潴留1例，对照组髋内翻、尿潴留、肺部感染各2例，并发症出现率分别为2.56%、15.38%，观察组远低于对照组(x2=3.924，P=0.048)。

讨 论

研究资料显示[3-4]，大粗隆外侧壁可支撑近侧股骨头颈骨块，并在骨块互相嵌压时与股骨头颈骨块的旋转与内翻进行对抗。在使用内固定手术治疗股骨粗隆间骨折时，外侧壁损伤将造成内固定承载应力显著增加，导致螺钉对股骨头进行切割，增大骨折不愈合或畸形愈合的风险。应用更加安全、有效的手术方式对于术后恢复效果具有重要意义。

本研究中，观察组手术耗时、下地负重时间、骨折愈合时间远短于对照组(P<0.05)，术中失血量远少于对照组(P<0.05)，提示PFNA可缩短手术时间、减少术中失血量、加快恢复速度；手术后6个月2组Harris评分均显著升高(P<0.05)，提示2种手术方式均能改善患者髋关节功能；观察组并发症出现率远低于对照组(P<0.05)，表明PFNA可减少并发症。DHS手术使用滑动套管钢板与拉力螺钉的方式连接股骨头颈段与股骨干，通过滑动与加压功能，将钢板套筒与髋螺钉交接位置作为屈服点，具有较好的抗弯强度，与关节的生物力学特征相符，可获取较好的骨折恢复效果。但该手术操作中需要剥离较多软组织，给患者造成较大创伤，破坏血液正常供应，需要更长的骨折愈合时间，并且并发症较多[5]。PFNA为新型髓内固定系统，其具有以下优势：在手术操作中无需对股外侧肌进行剥离，维持肌肉完整性，保护外侧壁；该手术股骨头颈中拉力螺钉具有较小直径，在打入螺钉、钻孔的过程中对外侧壁造成的损伤小；极端粗大髓内钉轴杆可代替外侧壁对股骨头颈的支撑作用，防止股骨头颈骨块外移、塌陷；主钉位置在髓腔中，股骨头内侧与外侧承受应力均较大，提升内固定系统稳定性[6-7]。相较于DHS手术，PFNA给软组织造成的损伤小，手术情况与术后恢复情况较好。

综上，相较于DHS，外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者治疗中应用PFNA可缩短手术时间、减少术中失血量、加快恢复速度，并可降低并发症的发生率。