腰椎间盘突出症采取硬膜下穿刺冲洗的疗效分析

冯文杰 孔志强 邓海棠 邹 凯 张震乾 苏晓恩

( 肇庆市第一人民医院骨外科 , 广东 肇庆 526000 )

硬膜下穿刺冲洗解决以往药物间接到达神经损伤部位起效慢的难题，其对神经损伤起到直接减压的效果，并能稀释神经损伤所释放的炎症因子，为神经损伤提供一个新鲜良好的康复微环境[1]。对比起目前国内外开展硬脊膜切开技术，硬膜下穿刺可避免神经的2次损伤，微创穿刺，硬脊膜紧有针孔大小的伤口，减少术后发生中枢性感染、脑脊液漏的可能性[2]。同时，也缩短了手术时间、减少手术出血，提高了手术安全性[3]。故本研究选取2015年7月-2018年5月我院收治的腰椎间盘突出症患者55例，以探讨显微镜下硬膜下穿刺冲洗治疗腰段神经损伤的临床疗效。结果令人满意，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2015年7月-2018年5月我院收治的腰椎间盘突出症患者55例，其中男性30例，女性25例，年龄范围23-58岁，平均(41.2±9.1)岁。病程急性期。纳入标准：(1)因外伤或慢性退变椎间盘急性突出、脱出导致神经损伤;(2)术前MRI提示神经受压损伤明显;(3)年龄为18～70岁腰段脊髓损伤的患者，病程≤6个月；(4)自愿参加本研究并能够配合完成本研究的随访工作，能够理解并签署手术同意书者。(5)心肺功能良好，能耐受手术者。排除标准：(1)肿瘤和感染导致神经损伤患者；(2)神经损伤时间长并>1年；(3)严重心肺、胃肠和肝肾功能障碍者；(4)精神异常者；(5)伴脑部及其他神经系统病变者。经医院伦理委员会审批。使用随机数表法将所有患者分为观察组28例与对照组27例。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法：观察组患者在行神经压迫节段去椎板减压手术过程中，用显微镜辅助充分暴露损伤节段神经根，使用4.5号针头做硬膜下穿刺，穿刺针深达神经根表面，用0.9%低温生理盐水3ml缓慢冲洗脊髓损伤部位，浸泡 3-5 分 钟，以1ml/min的速度回抽脑脊液3ml，如此反复3次，可拔出穿刺针，取自体深筋膜或人工硬脊膜在神经硬脊膜表面覆盖。对照组则在患者行神经压迫节段去椎板减压手术过程中，未行硬膜下穿刺冲洗。

3 观察指标：2组均在治疗后3个月进行疗效评估。主要采取门诊复诊随访形式。随访内容包括：ASIA评分评价患者的神经功能状态[4]，ASIA分级分A、B、C、D、E级，具体是：A级是完全性损伤，在骶段S4、S5无任何感觉或运动功能保留；B级不完全性损伤，在神经平面以下包括骶段S4、S5存在感觉功能但无运动功能；C级不完全性损伤，在神经平面以下存在运动功能，肛门外括约肌有自主收缩或损失平面以下一半以上的关键肌肌力<3级(0、2级)；D级不完全性损伤，在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力≥3级；E级=正常感觉和运动功能正常，可以有反射异常。 Barhel指数评价患者的日常生活运动能力的独立性[5]，标准得分：大便失禁0，偶尔失禁或需要器具帮助5，能控制；如果需要，能使用灌肠剂或栓剂10，小便失禁0，偶尔失禁或需要器具帮助5能控制；如果需要,能使用集尿器10，修饰需要帮助0，独立洗脸、梳头、刷牙、剃须5，洗澡依赖0，自理5，入厕依赖别人0，需要部分帮助；在穿脱衣裤或使用卫生纸时需要帮助5，独立用厕所或便盆，穿脱衣裤，冲洗或清洗便盆10，吃饭依赖别人0，需要部分帮助(如切割食物，搅拌食物)5，能使用任何需要的装置，在适当的时间内独立进食10，穿衣依赖0，需要帮助，但在适当的时间内至少完成一半的工作5，自理(系、开纽扣，关、开拉锁和穿脱支具)10，转移完全依赖别人，不能坐0，能坐，但需要大量帮助(2人)才能转移5，需少量帮助(1人)或指导10，独立从床到轮椅，再从轮椅到床，包括从床上坐起、刹住轮椅、抬起15，行走不能动0，在轮椅上独立行动，能行走45m 5，需要1人帮助行走(体力或语言指导)45m 10，能在水平路面上行走45m，可以使用辅助装置，不包括带轮的助行15，上下楼梯不能0，需要帮助和监督5，独立，可以使用辅助装置10，总分评定者评定日期说明：此表是用来评定日常生活活动能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。可在治疗前中后对患者进行评价。以患者日常实际表现作为依据，而不以患者可能具有的能力为准。0-20分=极严重功能障碍；20-45分=严重功能障碍；50-70分=中度功能障碍；75-95分=轻度功能障碍；100分=ADL自理。

4 统计学分析:采用SPSS 18.0软件进行数据管理和统计分析，计数资料组间比较采用x2检验，计量资料组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者神经功能状态比较：接受不同治疗3个月后，观察组患者ASIA评分中运动评分、触觉评分和痛觉评分均高于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 2组患者神经功能状态比较

5.2 2组患者日常生活运动能力独立性比较：治疗前，2组患者Barhel指数差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。接受不同治疗3个月后，观察组患者Barhel指数优于对照组患者(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者日常生活运动能力独立性比较

讨 论

随着各国人口年龄结构老年化，腰椎间盘突出症患者发生率呈现逐年增高的趋势。坐骨神经损伤、马尾神经损伤是腰椎间盘突出症最严重的并发症，往往导致神经损伤支配的肢体严重的功能障碍[6]。神经损伤导致肢体功能障碍不仅会给患者本人带来身体和心理的严重伤害，还会对整个社会造成巨大的经济负担。故针对神经损伤的治疗和康复已成为医学界最重要的课题。

椎间盘突出症的患者，因椎间盘突出压迫神经及其神经内的血管，导致硬膜下脑脊液循环障碍，影响脑脊液的生理代谢，代谢物中的炎症因子更进一步加重神经水肿，甚至出现神经坏死，由于神经存在于一个密闭的骨性椎管内，故神经水肿加重最终会发生类似骨筋膜室综合征的“神经脊髓脊膜腔综合征”，结果造成神经不可逆的损伤。因此，临床上对神经水肿的减压治疗最为关键。神经减压目前多采用脱水药物联合激素药物治疗，但单纯的药物治疗对神经水肿减压作用极其有限，尤其是急性椎间盘脱出神经压迫严重的病人，逐渐出现神经坏死，药物治疗效果更不明显。更重要的是迄今为止，尚未发现任何药物在神经损伤临床转化应用治疗中具有显著疗效。基于药物治疗的局限性，手术干预、神经减压，以防止水肿、恢复神经血流灌注以及减轻继发性损伤，是目前神经损伤治疗研究的重要发展方向。神经水肿减压，是现今国内、外大量学者研究神经损伤治疗的重要措施，根据国内外多家权威机构发表论文报道，神经损伤行硬脊膜切开减压对比没有切开硬脊膜减压的脊髓神经功能康复确实有显著疗效。目前，国内、外脊髓减压的措施大多停留在硬脊膜及脊髓切开，但因其手术风险较大，术后也可能并发脊髓切割伤、脑脊液漏等相关并发症，且操作技术要求较高，故难于在临床推广。我院开展的显微镜下硬脊膜穿刺减压冲洗技术，正好既能减轻神经水肿，也避免了切开硬脊膜可能出现的神经2次损伤，其安全性高，操作简单，这也正是本研究中观察组患者术后3个月复查时神经功能状态和日常生活运动能力独立性均优于对照组患者的原因。同时笔者还发现，由于本操作只做腰椎硬膜下穿刺，因穿刺部位的腰段以下以神经终丝及神经根的结构存在，所以误伤脊髓的可能性极少，穿刺的风险等同于外科4大常规穿刺中的腰穿，且术中使用显微镜辅助，故安全性更高。但术中仍有可能伤及血管，此时应予以缓慢重新穿刺冲洗稀释脑脊液，直至脑脊液清晰为止。穿刺后予以人工硬脊膜保护，基本能防止脑脊液漏，且术后可用头高脚低位卧床休息，同时加强静脉补液治疗。

综上所述，硬膜下穿刺冲洗技术，仅使用注射器、生理盐水，就解决了药物难以直接减压脊髓的难题。该技术操作简单、创伤少，易于在基层医院开展，是目前治疗神经损伤最有希望的途径之一。该科研项目成功之处是，可将神经损伤的患者早日康复，尽早回归家庭和社会，从而减少住院日，降低医疗成本，减少社会资源的消耗。