CT三维定位下小切口手术内固定治疗多发性肋骨骨折的效果观察

田光书 金希东 胡宇航 刘大治(通讯作者)

(中国人民解放军第202医院胸心外科，辽宁 沈阳 110812)

多发性肋骨骨折主要指2个或2个以上独立部位出现的骨折，多发性肋骨骨折是胸科比较常见的骨折类型，它是指人体胸部受外部伤害引发的肋骨多处骨折，由于胸壁失去肋骨支撑，使得胸壁下陷，严重影响患者心肺功能[1]。为此必须根据患者骨折类型选择适当的治疗方式，促进骨折愈合。我院抽取收治的部分多发性肋骨骨折患者为研究对象，探讨CT三维定位下小切口内固定术的临床应用价值，效果明显，具体内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：抽取我院2015年2月-2017年2月间收治的90例多发性肋骨骨折患者为研究对象，根据治疗方式分为对照组和观察组，每组45例。对照组男25例，女20例，年龄28-65岁，平均(49.5±1.2)岁，病程3-14小时,平均(8.7±1.5)小时,骨折原因：交通事故42例，重物打击29例，打架斗殴19例；观察组男24例，女21例，年龄27-64岁，平均(49.6±1.5)岁，病程4-16小时,平均(8.4±1.6)小时,骨折原因：交通事故44例，重物打击28例，打架斗殴18例。纳入标准：(1)临床症状符合多发性肋骨骨折诊断标准[2]；(2)无手术绝对禁忌证；(3)依从性良好,自愿参与。排除标准：(1)病理性骨折患者；(2)精神病患者或既往有精神病史者；(3)妊娠期或哺乳期女性。比较2组性别、年龄、病程、骨折原因等资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方式：对照组采用常规治疗方案，对于存在休克、严重血胸、张力性气胸者，需给予抗休克、闭式引流减压或胸腔穿刺等急救措施；根据患者骨折情况选择合适的方式矫正胸壁塌陷，纠正反常呼吸现象，促进肺复张，如棉垫加压外固定法、气管内胸壁固定、胸壁外固定、浮动伤肋悬吊牵引等，鼓励患者咳嗽，切开气管，防止分泌物堵塞引发呼吸道梗阻或窒息。矫正骨折的同时，注意处理气胸、血胸等合并伤。观察组实施CT三维定位下小切口内固定术，具体操作步骤为：使用CT机扫描患者胸部，根据肋骨三维重建确定患者肋骨骨折数目和骨折位置，在肋骨骨折处做好标记，根据肋骨三维重建图像，明确手术位置、切口长度和切口深度。通常情况下，2-3根肋骨可用1个切口固定。在患者双腔气管插管下实施全身麻醉，保持单肺通气，根据患者骨折类型选择卧床体位：单侧骨折者可选健侧卧位，双侧骨折者可先使用胸部护板再选侧卧位；麻醉药物起效后，于先前行标记处，以肋骨骨折端为中心做一长约4cm的切口，逐层切开表层皮肤、皮下组织和筋膜，将胸大肌、前锯肌或背阔肌纤维予以钝性分离，清除周围血凝块和严重挫伤组织，此药必要时用胸腔镜探查胸腔内有无出血及肺组织裂伤；及时处理出现损伤的脏器组织，缝补膈肌裂伤，采取缝扎或电凝止血法处理、止血；彻底清除胸腔内积液、积血，及时处理心包内积血，行心包开窗处理；将骨折断端实施解剖复位，选择合适的接骨板将骨折断端牢固固定。手术完成后放置引流管，止血并缝合切口。术后严格监测各项生命体征，预防肺不张和肺内感染等并发症；根据患者恢复情况坐起或下床活动，锻炼心肺功能。

3 观察指标[3-4]：2组手术情况、并发症发生率，另参照汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和视觉模拟评分法(VAS)判定患者治疗前后心理和疼痛程度，得分越高，表明患者心理状态越差，疼痛程度越明显。

5 结果

5.1 2组手术情况比较结果：比较2组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组手术情况结果比较

5.2 2组治疗前后心理状态和疼痛程度结果比较：对照组治疗前HAMA评分为(23.9±1.6)分，HAMD评分为(24.2±1.5)分，VAS评分为(7.2±1.2)分，观察组治疗前HAMA评分、HAMD评分和VAS评分分别为(24.3±1.8)分、(23.8±1.2)分和(6.9±1.4)分，比较2组治疗前心理状态和疼痛程度，差异无统计学意义(t=1.114,P=0.134；t=1.397,P=0.083;t=1.091,P=0.139)。观察对照组治疗后HAMA评分为(18.7±1.5)分,HAMD评分为(19.2±1.8)分，VAS评分为(6.0±1.4)分，观察组治疗后上述指标得分依次为(13.2±1.6)分、(13.5±2.1)分和(4.8±1.1)分，比较2组治疗后心理状态和疼痛程度，差异有统计学意义(t=16.823,P=0.000;t=13.825,P=0.000；t=4.521,P=0.000)。

5.3 2组并发症发生率结果比较：对照组骨折端移位4例(8.9%)，肺不张5例(11.1%)，脓胸2例(4.4%)，并发症发生率为11例(24.4%)，观察组骨折端移位1例(2.2%)，肺不张2例(4.4%)，脓胸0例(0.0%)，并发症发生率为3例(6.7%)，比较2组并发症发生率，差异有统计学意义(x2=5.414,P=0.020)。

讨 论

肋骨骨折是胸部损伤最常见的骨折类型，约占胸廓骨折的九成，可分为单根骨折或多根骨折，也可以是1根肋骨上的单处或多处骨折。它通常是由直接作用在胸部的暴力引起的骨折，断裂的骨折端内移，伤刺血管、胸膜和肺，引发血胸、气胸；前后挤压胸部产生的间接性损伤可使得骨折断端外移，刺伤胸壁组织，引发胸壁血肿[5]。除此之外，骨质疏松或恶性肿瘤骨转移患者可能在打喷嚏或咳嗽状态下使得受损部位因受力而发生骨折情况。严重的多发肋骨骨折会引发反常呼吸、连枷胸，甚至引发呼吸循环衰竭，威胁患者生命安全。局部疼痛是多发性肋骨最常见的症状表现，在患者咳嗽、深呼吸、体位转动等状态下疼痛程度明显；部分患者可能同时存在咳血、气促、呼吸困难等症状；多发性肋骨骨折患者体征主要表现为局部肿胀、压痛和骨摩擦感[6]。临床通常采用CT和胸部X线检查进行诊断，便于确定骨折类型、部位，有无血气胸；血常规检查显示血红蛋白和血细胞比重下降。多发性肋骨骨折的处理包括胸廓固定，保持呼吸道通畅，合理使用抗生素，防止感染。常用的胸骨固定方法包括敷料加压法、牵引固定法和内固定法等。

在采取手术治疗前，对于肋骨骨折严重者，应协助医生采取急救措施，立即固定胸壁，严密监测各项生命体征，期间注意观察患者意识状态、胸腹体征和肢体活动状况，警惕合并感染的出现，根据血氧饱和度，调整氧流量，通常保持在95%以上，及时清理呼吸道分泌物，对于排痰困难者，可予以指导或行翻身拍背，以促进排痰，必要时可给予气管插管或气管切开；若患者疼痛感过于明显可严格遵照医嘱，给予适量止痛药，为患者提供舒适的病房环境缓解患者对疼痛的关注[7]。非手术式保守治疗可有效缓解多发性肋骨骨折患者临床症状，减轻痛苦，但见效慢，治疗周期长，严重影响患者身心健康同时限制患者正常活动，不利于胸廓功能的恢复。CT定位下小切口内固定术借助CT三维重建技术确定骨折位置和骨折程度，操作简便、创伤不明显、术中出血量少，便于尽早恢复患者胸廓功能和肺功能。不仅如此，实施内固定术能够保持良好的骨折解剖复位，与单纯外固定相比，在防止骨折端剪式或旋转性活动方面更具优势。此外，内固定物支撑作用明显，可有效减少外固定范围和时间，促进患者早期行功能锻炼，减少长期卧床引起的坠积性肺炎、膀胱结石和静脉血栓等并发症[8]。手术过程中，只需在患者骨折处行一小切口，既可根据CT三维重建结果进行胸廓固定，不但减轻患者痛苦，也缩短住院时间。本次研究结果显示，对照组手术时间、术中出血量、住院时间和医疗费用明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组治疗前HAMA评分、HAMD评分和VAS评分差异不存在统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组心理状态和疼痛程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组不良反应发生率为24.4%，与观察组的6.7%相比，差异有统计学意义(P<0.05)。所得结论表明，CT三维定位下小切口内固定术治疗多发性肋骨骨折效果显著。

综上所述，与常规外固定手法相比，给予多发性肋骨骨折CT三维定位下小切口内固定术既能提高治疗效果，又能减少并发症，同时还能缓解疼痛程度和负面情绪，值得推广应用。