自我改良膀胱冲洗改善脊髓损伤致神经源性膀胱疗效的成本效益分析

阳 煜 刘 静 杨彩霞 林锡歉 谢美婷 黄健林 刘辉霞

(广东省工伤康复医院工伤预防科，广东 广州 510440)

脊髓损伤后致神经源性膀胱，是脊髓终末支配的盆底器官功能障碍，引发的排尿储尿功能障碍[1]，是脊髓损伤后的严重并发症之一，严重影响患者的身心健康，患者的生存质量明显降低[2-3]。如何减轻脊髓损伤致神经源性膀胱患者的经济负担和社会医疗负担，提高他们的生存质量，延长他们的生存期限，是现阶段研究的难点、热点问题。本研究是在脊髓损伤患者或照顾者已掌握清洁间歇导尿排空膀胱的基础上，对患者或照顾者行自我改良膀胱冲洗技术操作培训，合格后进行自我冲洗膀胱，与护理人员帮助患者冲洗膀胱比较，进行成本效益分析，分析指标包括泌尿系结石率、尿培养阳性率和泌尿系感染的发生率及总医疗费用(膀胱冲洗+感染治疗费用+结石治疗费用)，探讨自我改良膀胱冲洗是否能实现以较小的经济支出取得良好的脊髓损伤致神经源性膀胱的疗效。该研究已通过伦理委员会的审查批准，可以进行此项目的研究工作。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2017年4月-2018年4月在本院住院的脊髓损伤致神经源性膀胱的患者70例，入选的标准：脊髓损伤处于稳定期，需间歇导尿辅助排空膀胱的患者，已掌握间歇导尿技术或固定照顾者掌握间歇导尿技术，并且愿意配合治疗及随访，同意签署知情同意书。排除的标准：脊髓损伤处于不稳定期，仍处于进展期或急性期的患者；患者或照顾者未能掌握间歇导尿技术；掌握间歇导尿技术但不愿意配合治疗的患者；有泌尿系疾病，如泌尿系结石、尿道狭窄、肾积水等患者；逼尿肌活动过度药物控制效果不佳的患者；有糖尿病、血液病、肿瘤等基础疾病影响免疫力的患者。按比例制定随机数字表，根据入院时间进行随机号分配，将符合入选标准者随机分入观察组或对照组。观察组35例，年龄在18-59岁(37±5)，胸腰段脊髓损伤患者26例,颈段脊髓损伤患者6例，马尾圆锥综合征患者3例；对照组35例，年龄在18-56岁(36±5)，胸腰段脊髓损伤患者24例,颈段脊髓损伤患者5例，马尾圆锥综合征患者6例。2组之间在年龄、诊断、病情及基础疾病等方面差异无偏倚。

2 治疗方案：对照组由护理人员每周2次用生理盐水500ml为患者进行改良膀胱冲洗；观察组由患者或照顾者每周2次用生理盐水500ml进行自我改良膀胱冲洗。冲洗方法：患者借助清洁间歇导尿排空膀胱后，用50ml胃灌器(甘油注射器)抽取生理盐水，以脉冲式方式经导尿管缓慢注入膀胱，根据膀胱安全容量决定每次注入量，每次约注入50-150 ml，注入后马上用胃灌器抽出，冲洗次数约5-10次。冲洗过程中指导患者变换体位，可左右侧倾斜躯体位置，或轻拍腹部，冲洗完毕后缓慢拔出导尿管。

3 观察指标和检测方法：观察统计2组治疗期间的泌尿系结石率，并进行比较。泌尿系结石检测时机：治疗前及治疗结束后。检测方法：采用Phillips HD11-XE、HP尖端影像、日立5500彩超，探头频率调整为3.5-7.5MHz之间，常规进行B超检查，观察患者的泌尿系统情况，了解是否有泌尿系结石发生。观察统计2组患者治疗期间泌尿系感染率，并进行比较。泌尿系感染的指标：包括泌尿系感染的阳性临床症状及实验室检查结果异常(尿培养检查细菌计数>10E5cfu/mL、尿常规白细胞10个/HP)。泌尿系感染的阳性临床症状如发热、寒战，尿液混浊、漏尿次数增多、血尿。观察统计2组患者治疗期间尿培养阳性率，并进行比较。尿培养检测时机：第4、8、12周及有泌尿系感染的阳性临床症状时。观察统计2组患者治疗期间总医疗费用(膀胱冲洗+感染治疗费用+结石治疗费用)(成本，C)，并进行比较。膀胱冲洗费用计算：计算患者膀胱冲洗耗材的费用，对照组加用护理人员医疗操作费用(膀胱灌注费及导尿费)，同时计算感染患者的治疗费用和结石患者的治疗费用。计算每组人均总医疗费用，总医疗费用=膀胱冲洗费用+感染治疗费用+结石治疗费用。

4 统计学方法：采用SPSS22.0软件，计量资料比较用两独立样本均数t检验，计数资料比较用卡方(x2)检验，P<0.05为差异有统计学意义。

5 结果：2组治疗期间未发生泌尿系结石，2组治疗期间泌尿系感染的发生率和尿培养阳性率比较，无统计学差异(P>0.05)；总医疗费用比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组的费用明显低于对照组，结果见表1。

表1 2组患者3个月的泌尿系感染率结果比较

讨 论

1 改良膀胱冲洗降低了脊髓损伤致神经源性膀胱患者的泌尿系结石及感染的发生：神经源性膀胱不论是逼尿肌过度活动还是逼尿肌乏力，都会因膀胱内高压力及感染而发生膀胱憩室，在膀胱镜下可见膀胱憩室内的残余尿量不能排尽，且残存有大量的残渣。膀胱憩室内残余下的尿液及残渣，是泌尿系结石形成的主要原因，也是泌尿系的感染源之一[4-5]。脊髓损伤后的并发症反复泌尿系感染、泌尿系结石、肾积水、肾功能衰竭是脊髓损伤患者死亡的首位原因[6]。因此，对脊髓损伤致神经源性膀胱的患者进行有效的管理十分重要。清洁间歇导尿是国际上公认的排空膀胱的金标准[7]。改良膀胱冲洗是在患者排空膀胱的基础上，把生理盐水用胃灌器经尿管脉冲式少量反复的推注至膀胱，利用推注的漩涡把膀胱憩室内的残渣上浮、促进残余尿液的流动，并马上抽吸，把残渣及残余尿液抽出，降低泌尿系结石及泌尿系感染的发生。本观察组患者与多篇文献报导的结果是一致的，改良膀胱冲洗对于脊髓损伤致神经源性膀胱患者来说是安全有效的管理，可以减少泌尿系结石及泌尿系感染的发生[8-10]。

2 自我改良膀胱冲洗实现了以较小的经济支出取得良好的神经源性膀胱疗效目的:对于脊髓损伤致排尿储尿功能障碍的神经源性膀胱患者来说，为了减少膀胱内的残余尿液及残渣的存留，降低脊髓损伤致神经源性膀胱患者的泌尿系结石及感染的发生，用改良膀胱冲洗技术十分必要。住院过程中护理人员会遵医嘱定期对神经源性膀胱患者行改良膀胱冲洗，希望尽可能的减少存留在膀胱憩室内的残余尿液及残渣，保护脊髓损伤患者的泌尿系统功能，而患者出院后回归家庭、回归社会后，谁来帮助患者执行此项操作呢？清洁间歇导尿技术是公认的帮助神经源性膀胱患者排空尿液的金标准，自我改良膀胱冲洗是在间歇导尿技术的基础上，进行冲洗膀胱，技术简单，容易掌握。本研究是在患者或照顾者已掌握间歇导尿的基础上，指导患者或照顾者自我改良膀胱冲洗技术，与护理人员帮助患者冲洗进行比较，2组治疗期间未发生泌尿系结石，2组治疗期间泌尿系感染的发生率和尿培养阳性率比较，无统计学差异(P>0.05)；总医疗费用比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组的费用明显低于对照组。患者或照顾者掌握了自我改良膀胱冲洗技术后，脊髓损伤患者回归家庭、回归社会后，可有效的进行膀胱管理，能很好保护患者的泌尿系统功能，能提高患者的生存质量[11-12]，并减少经济支出，减轻家庭与社会的负担，实现了以较小的支出取得良好的神经源性膀胱疗效目的。

小结：自我改良膀胱冲洗技术是在清洁间歇导尿技术排空膀胱的基础上，用生理盐水冲洗膀胱，技术简单，物品容易购买。已经越来越多的患者要求学习，本观察组已制定操作流程及制作操作视频。应用自我改良膀胱冲洗技术冲洗膀胱，对于脊髓损伤致神经源性膀胱患者来说是安全有效的治疗，实现了以较小的支出取得良好的神经源性膀胱疗效目的。