膝关节镜下清理联合去神经化手术治疗髌股关节炎伴严重疼痛的近远期疗效分析

孙治国(通讯作者) 吴 静 赵永明

(1 山东省安丘市中医院，山东 安丘 262100；2 山东省安丘市妇幼保健院)

髌股关节炎多见于中老年女性，患者多伴髌股关节腔内炎性反应、髌骨倾斜、关节面磨损等病理表现，可进而诱发髌股关节炎性膝前痛，导致生活质量严重下降[1]。本研究拟通过对照研究分析探讨膝关节镜下清理联合髌股周围去神经手术对髌股关节炎伴严重疼痛的疗效，及该术式对患者髌股关节与膝关节功能的影响，报告如下。

临床资料

1 一般资料：纳入2015年1月-2016年6月于我院接受治疗的82例髌股关节炎伴膝前痛患者为对象，开展前瞻性随机对照研究，本研究已获得院伦理委员会批准。采用随机数字表法将患者均分为2组。观察组：41例，男15例、女26例；年龄47-78岁，平均(58.17±6.14)岁；病程5个月-11年，平均(5.37±1.24)年；左侧病变18例、右侧23例；参考Outerbridge软骨退变分级方案[4]，Ⅱ级7例，Ⅲ级19例，Ⅳ级15例；疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)7-10分，平均(8.73±0.90)分。对照组：41例，男13例、女28例；年龄45-77岁，平均(57.76±7.35)岁；病程6个月-10年，平均(5.17±1.15)年；左侧病变16例、右侧25例；参考Outerbridge软骨退变分级方案[4]，Ⅱ级6例，Ⅲ级19例，Ⅳ级16例；疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)7-10分，平均(8.44±0.87)分。2组性别、年龄及病情资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)参考《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[5]确诊为髌股关节炎，且伴严重膝前痛，VAS评分≥7分；(2)既往有保守治疗史，疗效不佳，疼痛症状无法控制；(3)随访依从性高；(4)对本研究知情且签署同意书。排除标准：(1)显著膝外翻或内翻急性者；(2)X线片示站立位膝胫骨关节间隙狭窄；(3)严重的全膝关节骨性关节炎；(4)膝关节力线改变；(5)全关节退变者；(6)严重的心、肝、肾、肺功能障碍者。

2 治疗方案：对照组仅接受关节镜清理术。全麻或硬脊膜外阻滞麻醉起效后，经膝前内、外侧入路，置入关节镜探查半月板、交叉韧带、软骨面损伤及滑膜增生情况。采用射频清理软骨退变，采用射频止血和刨削清理增生滑膜及内侧滑膜皱襞，对Ⅳ级软骨损伤者，进行微骨折钻孔减压。再取膝上外侧入路置入关节镜，检查髌股关节对合及髌骨内推时移动度，在距髌骨外侧缘1cm处，利用射频电刀对外侧支持带进行松解，直到髌骨内推达到10mm。生理盐水冲洗创面及关节腔后闭合切口，关节腔内注射吗啡、盐酸罗哌卡因和玻璃酸钠。

3 观察指标：统计手术时间、术后出血量及术后住院时间，随访统计患者术后1年内并发症发生情况。分别于术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月时，测评如下指标：(1)骨性关节炎症状改善情况。采用西大略湖和麦克马斯特大学骨性关节炎指数(the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC)测评患者骨关节炎症状，本量表共3个维度：5个疼痛项目、2个僵硬项目、17个涉及日常活动完成困难程度的功能项目，均采用5级评分法，根据症状无、轻微、中等、严重、非常严重，分别赋分0-4分，量表满分96分，国内测评提示其重测信度0.754-0.853，Cronbach’s α信度系数0.878-0.956[6]。(2)疼痛症状改善情况。采用VAS评分方案测评患者疼痛症状。(3)膝关节和髌股关节功能。采用Lysholm评分[7]测评患者膝关节及髌股关节功能，本量表主要测评患者跛行、承受重量、关节绞索、不稳定、疼痛、关节肿胀、上下楼、下蹲起立功能，得分范围0-100分，得分越高提示膝关节及髌股关节功能越好，土耳其测评显示其重测信度0.82，Cronbach’s α信度系数0.68[8]。

5 结果

5.1 2组手术效果对比：2组手术时间、术中出血量及术后住院时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组手术效果对比

5.2 2组术后WOMAC得分变化情况对比：总体对比：手术前后不同时间患者WOMAC评分差异有统计学意义(F时点=243.719，P<0.001)，2组均表现为术后1个月明显下降，此后呈一定反弹趋势，观察组WOMAC评分明显低于对照组(F组别=67.485，P<0.001)，时间因素与分组因素之间存在明显的交互效应(F时间×组别=6.004，P<0.001)。固定时点的对比显示，2组术前WOMAC评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月、3个月、6个月、12个月观察组评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组手术前后WOMAC得分变化情况对比分)

5.3 2组术后VAS评分变化情况总体对比：手术前后不同时间患者VAS评分差异有统计学意义(F时点=1395.345，P<0.001)，2组均表现为术后1个月明显下降，此后呈一定反弹趋势，观察组VAS评分明显低于对照组(F组别=283.990，P<0.001)，时间因素与分组因素之间存在明显的交互效应(F时间×组别=22.439，P<0.001)。固定时点的对比显示，2组术前VAS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月、3个月、6个月、12个月观察组评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组手术前后VAS评分变化情况分)

5.4 2组Lysholm评分变化情况总体对比：手术前后不同时间患者Lysholm评分差异有统计学意义(F时点=702.132，P<0.001)，2组均表现为术后1个月明显升高，此后呈一定下降趋势，观察组Lysholm评分明显低于对照组(F组别=235.609，P<0.001)，时间因素与分组因素之间存在明显的交互效应(F时间×组别=17.543，P<0.001)。固定时点的对比显示，2组术前Lysholm评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月、3个月、6个月、12个月观察组评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组手术前后Lysholm评分变化情况分)

5.5 2组随访期间不良反应发生情况:随访期间，2组均未见血管、神经损伤，深静脉血栓等并发症发生。

讨 论

髌股关节解剖结构异常是导致髌股关节炎的主要机制之一。骨性结构发育异常、下肢力线改变等解剖结构异常导致髌股关节应力重分布，局部应力增加，而膝关节存在向外的股胫角，髌骨在活动中向外侧滑动力量更集中，这使得髌股关节外侧关节面应力更加集中，导致髌股关节炎发生并持续发展[9]。本研究对照组术后1个月时WOMAC及VAS评分明显下降，但此后有一定反跳，与之相似，Lysholm评分则在明显上升之后出现小幅的下降，均提示仅开展关节镜清理术，其中远期疗效可能下降，即便采用其它方案治疗，也有相似的问题[15]。

综上，膝关节镜下清理术联合去神经化手术治疗髌股关节炎伴严重疼痛，其近期及远期疗效均可靠，有助于更好地促进膝关节及髌股关节功能的恢复。