快速康复在老年股骨转子间骨折行人工髋关节置换患者中的运用

唐相君 兰玉平 罗 娟 任 鑫 魏 露

(四川省攀枝花市中心医院骨科 ， 四川 攀枝花 617067 )

快速康复外科(fast-track surgery，FTS)是通过在围术期采取一系列的治疗及护理优化方法，在循证医学的指导下使得患者能够更快康复的一种方法[1-2]。目前，快速康复外科在开展手术科室应用较多，具有可减少患者住院时间、促进患者快速康复、控制术后并发症情况及控制住院花费的优点[3-4]。现阶段，我国人口老龄化逐年加剧，老年人口当中骨折人口较多，尤其髋关节骨折后，患者生活质量下降明显，致残率较高，给社会和家庭带来诸多麻烦。同时，合并髋关节骨折的老年患者大多合并有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，给治疗带来一定的难度[5]，同时临床参与度较低，由于种种原因，不配合治疗的情况时有发生，使得患者康复时间长，给患者及其家庭带来较大经济和心理负担。本文研究中，针对我院2017年1月-2018年1月收治的64例老年股骨转子间骨折患者在关节置换术的围术期应用快速康复外科理念，效果较好，现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：64例患者系我院2017年1月-2018年1月收治，其中男38例，女 26 例；年龄 75-94 岁，平均85.5岁；将64 例患者随机分为对照组31例和观察组(快速康复外科组)33例。2组上述一般资料无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 对照组：患者入科后给与常规围术期准备及病情监测，常规家属谈话及健康教育，嘱咐患者早期下床活动。

2.2 观察组(快速康复外科组)：(1)术前护理。①在患者入院时，对患者的病情进行评估，是否有贫血、低蛋白、ESR 情况，依据患者的实际情况给予适当的处理。②给予超前镇痛，提高患者的痛域，入院后即给予西乐葆口服。③术前通过与患者及其家属的谈话，了解患者的心理状况，对其存在的不良心理进行针对性的干预，逐步减少至消除患者对于手术的不适应，通过既往成功案例讲解，让患者明确手术治疗的意义，并坚定手术治疗的信息，通过与患者及其家属的沟通，建立良好的医患关系，对患者及其家属存在的问题及时进行排解。在此过程中，可针对患者心理状态给予适当的助眠药(舒乐安定)，或针对焦虑患者给予抗焦虑药物。为患者及家属详细的讲解疾病的相关知识，发放髋关节置换康复手册，播放宣教视频。指导患者进行肺功能训练及双下肢肌力训练。(2)优化麻醉的方法。使用全麻操作，术中精确控制，利于患者术后尽快苏醒及减少麻醉不适。(3)饮食管理。在严格手术流程的前提下，根据患者情况进行饮食控制，术前20∶00 可加餐(糖尿病患者注意监测血糖)，手术前>6小时可适量进食流质，手术前> 2小时给患者口服<200 ml多功能营养饮料，温度控制在体温左右，以减少对消化道的刺激。糖尿病患者术前夜可适当口服牛奶 200-300 ml，手术 2小时给予温水200 ml以内。术后患者清醒后，若无不适，鼓励患者今早进食水，术后第2天给予口服医院自制的开胃汤，逐步饮食过渡，促进消化道恢复。(4)限制液体输入。手术日液体进入量在5000ml以内，术后3天内每种控制液体量在2000ml以内。(5)术中用药：术前30分钟静脉输入氨甲环酸2g，关闭切口前，关节囊周围注射鸡尾酒(罗派卡因100mg、吗啡10mg、肾上腺素0.5mg)，关节囊内注入氨甲环酸2g，可有效减轻术后疼痛，减少术后出血。(6)术后镇痛。术后根据患者情况，参照剂量标准，给予镇痛泵镇痛处理。通过数字评分法对患者疼痛情况每天交班时进行测评，了解患者疼痛变化情况。若患者疼痛较为明显或加剧，根据三级镇痛方法酌情进行处理，确保患者不受疼痛影响作息，并可早起开展关节康复。(7)尽早拔除尿管及引流管。术后第2天，评估病情，及时拔出引流管及导尿管。(8)预防假体脱位。术后床位移动及早起活动时，嘱患者髋关节各方向活动度控制在90°以内，在下肢关节接触床铺处可放置于软垫，使患者处于舒适位。(9)早期活动术后第2天，复查X 片后，指导患者练习持助行器站立过渡到逐步行走，注意走路时避开障碍物，注意地面平整及清洁度，防止过水导致滑倒，指导患者继续肺功能锻炼及双下肢功能锻炼。在活动的过程中，切忌好高骛远，嘱患者循序渐进，逐步增加训练量，良性有序的进行肢体功能康复。(10)深静脉血栓的预防。术后可被动活动及主动活动相结合，尽早活动患者下肢，并注意患者下肢有无异常情况，同时行气压康复治疗，术后6-8小时根据引流量多少给予口服利伐沙班。

3 评价标准：记录患者的住院期间的满意度，术后2个月内随访患者记录并发症发生情况。术后随访6个月，通过Harris 评分综合评定患者髋关节康复情况，满分100份，优、良、中、差分别对应90-100 分、80-89分、70-79 分、70分以下。

5 结果

5.1 2组满意度比较：在患者满意度的比较上，观察组(快速康复外科组)均优于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组满意度比较(n，%)

5.2 2组患者并发症比较：观察组(快速康复外科组)出现肺部感染1例，术后输血1例，发生率为6.1%；对照组出现静脉血栓2例，肺部感染3例，术后输血7例，发生率为38.7%。2组术后并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后综合评估并发症发生情况比较(n，%)

注：与对照组比较， P<0.05。

5.3 2组术后髋关节 Harris评分结果对比：本组病例随访术后3-6个月，最后对照组和观察组(快速康复外科组)髋功能恢复、评分结果，观察组(快速康复外科组)比对照组的好，评分结果差异有统计学意义(t=7.53，P<0.05)。见表3。

表3 2组术后髋关节 Harris评分比较(n，%)

讨 论

人工髋关节置换术的对象多为60岁以上老年人，患者多合并有内科基础疾病，因此在治疗上需要格外考虑患者的耐受性及自身特点，量身定制手术方案，以促进患者肢体功能康复，确保手术效果，保障患者的关节功能及生活自理能力[6]。本文针对我院2017年1月-2018年1月收治的64例老年股骨转子间骨折患者在关节置换术的围术期应用快速康复外科理念，实行麻醉优化、术后疼痛干预、控制液体入量、预防下肢深静脉血栓、早期肢体康复互动等方面进行围术期管理，促进患者康复。

通过术后痛疼的管理，全麻操作利于患者术后早期苏醒，并进行3级疼痛管理，有利于患者尽早进行肢体康复锻炼，以促进肢体功能的恢复，避免关节僵直和肌肉萎缩的危险。观察组(快速康复组)患者均于术后第2天下床站立或行走，早期肢体活动，有利于患者髋关节的功能恢复，利于关节周围组织及早适应，并能有效预防下肢深静脉血栓的形成[7]。通过饮食管理配合，在患者进行手术功能康复的同时，做好饮食控制，利于患者早期胃肠道功能的恢复，强化全身康复的理念，同时术后麻醉苏醒即可给予清水，此操作可减少患者的胰岛素抵抗[8]，并可有效减少术后烦躁、恶心、口渴等麻醉常见不良反应[9]。同时，适当补液也可加速患者血液循环，利于康复。通过限制液体给予量管理，减少不必要的液体给予，研究表明[10]，控制液体入量可减少患者住院时间并控制手术并发症。本文研究发现，针对老年股骨转子间骨折患者在关节置换术的围术期应用快速康复外科理念，在患者满意度及术后髋关节Harris评分的比较上，观察组(快速康复外科组)均优于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。在术后并发症率的比较上，观察组(快速康复外科组)均优于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。这说明患者在住院期间满意度较好，术后肢体功能恢复较好。

综上所述，针对老年股骨转子间骨折患者在关节置换术的围术期通过快速康复外科理念进行围术期管理，效果满意，适合临床应用。