健康教育对原发性骨质疏松症患者生活质量影响的Meta分析

王子春 周文琴(通讯作者)

(上海中医药大学附属龙华医院 ， 上海 200030 )

骨质疏松症(Osteoporosis, OP)是一种常见的慢性疾病，其特征是骨量、骨的强度和微结构的系统性损害，导致了脆性骨折发生的增加[1]。OP包括原发性和继发性，原发性OP较多见，主要分为绝经后骨质疏松、老年性骨质疏松和特发性骨质疏松[2]。据调查显示[3]，我国50岁以上人群中男性患病率为14.4%，女性为20.7%，并随年龄显著增长。骨折是OP最严重的并发症，常发生于脊柱、髋部或腕部等，严重影响患者的生活质量，甚至增加死亡的风险[1]。但目前骨质疏松症的治疗现状并不乐观，患者知识知晓率、诊疗规范程度、依从性等都存在很大的问题[4, 5]。有研究表明[6]，骨质疏松患者的健康教育可以预防骨质疏松症的发生，提高治疗依从性，改善生存质量，并能够减少脆性骨折和再骨折。为进一步评价健康教育对原发性骨质疏松症患者生存质量的影响，本研究综合目前健康教育干预对原发性OP患者生存质量影响的随机对照试验(randomized controlled trials, RCT)，运用Meta分析的方法探讨健康教育的有效性，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

1.1 纳入与排除标准：(1)纳入标准：①研究对象符合原发性骨质疏松症诊断标准，不限年龄和性别；②研究设计为随机对照试验；③干预方法仅试验组采取健康教育，对照组没有干预或常规护理；④主要结局指标为生活质量，并且有具体的评价量表。(2)排除标准：①资料数据等不完整；②动物实验研究或综述性文献；③重复发表的文章。

1.2 检索策略：本文检索了公开发表的中英文随机对照试验。英文关键词：osteoporosis、health education、quality of life、survival quality analysis；中文关键词：骨质疏松、健康教育、健康宣教、健康干预、生活质量、生存质量、生命质量。检索的英文数据库包括PubMed、EMBASE、Cochrane library，中文数据库包括CNKI、万方、维普，检索时间为2018年10月以前的相关文献。

1.3 文献筛选与资料提取：由2名研究员单独根据纳入与排除标准进行严格筛选，并用统一表格提取所有研究的数据，包括研究的基本信息、研究设计、样本量、干预方法与时间、结局指标等，见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2 文献质量评价：由2名研究员按照Cochrane系统评价手册5.1.0版进行评价，内容包括随机方法的产生、随机方案是否分配隐藏、研究对象及干预者、结果测评者有无盲法、结局指标数据是否完整、选择性报告的可能性、其他偏倚，根据偏倚发生可能性由低到高将质量等级分为A、B、C。若2名研究员出现分歧，应进一步讨论协商，必要时采用第三者建议。

3 统计学方法：采用RevMan5.3软件进行分析，如果检验结果P>0.1，I2在0-50%之间，说明多个研究之间异质性不明显，可采用固定效应模型估计合并效应量；如果检验结果P≤0.1，I2≥50%说明多个研究之间具有异质性，或各组间需要进行合并则选择随机效应模型；如果异质性过于明显，则考虑对结果进行亚组分析、meta回归或统计描述。数值型变量选择均数(mean difference, MD)、加权均数差值(WMD)以及95%可信区间(CI)表示。

4 结果

4.1 文献检索结果：通过初步的检索共获得文献924篇，其中中文536篇，英文388篇，查重后剩余702篇。阅读题目和摘要后初筛剩余79篇；阅读全文后，根据纳入和排除标准剔除70篇，最终纳入文献9篇，中文8篇，英文1篇，累计样本量1539例，发表年限为2012-2018年。

4.2 方法学质量评价：7篇文献提出具体的随机方法[6-12]；1篇文献[6]描述了分配隐藏的方法，由他人实施分配；在盲法上，9篇文献均未提及盲法内容；仅1篇文献[8]未提及失访情况，7项研究[6, 7, 9-11, 13, 14]无失访，1项研究[12]报道了失访的例数及原因；在基线可比性方面，10篇文章均提及具有可比性，见表2。

表2 纳入研究的方法学质量

4.3 Meta分析结果

4.3.1 SF-36评估结果：SF-36量表共包括8个维度，分别是躯体功能、躯体角色功能、躯体疼痛、总体健康、生命活力、社会功能、情绪角色功能、心理健康。共纳入7项研究[6, 7, 9, 11-14]，其中有4项研究[6, 7, 9, 11]分别根据每个维度的得分做Meta分析，另外3项研究[12-14]根据总得分进行分析，经异质性分析检验存在异质性(I2>50%)，因此采用随机效应模型。Meta分析结果表明，干预后健康教育组生存质量改善程度在躯体功能[MD=7.85，95%CI(3.59，12.12)，P<0.001]、躯体角色功能[MD=6.76，95%CI(2.71，10.81)，P=0.001]、躯体疼痛[MD=6.86，95%CI(0.70，13.02)，P=0.03]、总体健康[MD=8.59，95%CI(2.45，14.72)，P=0.006]、生命活力[MD=8.30，95%CI(1.50，15.09)，P=0.02]、情绪角色功能[MD=3.49，95%CI(1.65，5.33)，P<0.001]、心理健康[MD=8.02，95%CI(5.15，10.89)，P<0.001]均优于对照组，差异具有统计学意义(图1)；而在社会功能[MD=10.99，95%CI(-5.38，27.37)，P=0.19]这一维度则表现为无明显改善。SF-36总评分Meta分析结果为MD=13.26，95%CI(7.15，19.38)，P<0.001，MD值具有统计学意义，表明干预后健康教育组在生存质量改善方面优于对照组(图1)。

图1 健康教育干预组与对照组生命质量(SF-36)的比较

4.3.2 WHOQOL- BREF评估结果：生存质量测定简式量表(WHOQOL- BREF)包括4个方面，分别是生理、心理、社会、环境。共纳入2项研究[8, 11]，经异质性检验分析在生理和环境方面存在异质性(I2>50%)，采用随机效应模型；心理和社会方面不存在异质性(I2=0%)，采用固定效应模型。Meta分析结果表明，干预后健康教育组生存质量改善程度在生理[MD=4.86，95%CI(0.71，9.02)，P=0.02]、心理[MD=3.70，95%CI(3.39，4.01)，P<0.001]、社会[MD=5.80，95%CI(5.32，6.28)，P<0.001]均优于对照组，差异具有统计学意义；在环境[MD=2.05，95%CI(-4.76，8.85)，P=0.56]这一维度得分结果显示差异无统计学意义(图2)。

图2 健康教育2组生命质量(WHOQOL- BREF)比较

4.3.3 OQOLS评估结果：1项研究[10]采用原发性骨质疏松症患者生活质量量表(Osteoporosis Quality of Life Scale, OQOLS)，该量表含有5个维度，分别为疾病、生理、心理、社会及满意度。Meta分析结果表明，干预后健康教育组生存质量改善程度在疾病[MD=7.30，95%CI(4.07，10.53)，P<0.001]、生理[MD=5.10，95%CI(1.81，8.39)，P=0.002]、心理[MD=3.00，95%CI(0.65，5.35)，P=0.01]、社会[MD=3.90，95%CI(1.47，6.33)，P=0.002]、满意度[MD=4.40，95%CI(2.44，6.36)，P<0.001]均优于对照组，差异具有统计学意义。

讨 论

骨质疏松症是一种随年龄增长发病率上升的疾病，而我国是老年人口数量最大、老龄化日渐严重的国家，OP已成为我国面临的重大健康问题之一。骨质疏松的发生让老年人的自主生活能力下降，严重影响生活质量。通过多种健康教育方式对OP患者进行多方面的知识指导，能够有效的增加患者的知识体系、健康信念、自我效能[15, 16]，因此开展系统的健康教育是重要任务之一。

本研究纳入的研究结果测评方法主要包括SF-36、WHOQOL- BREF和OQOLS，经Meta分析结果显示，在SF-36评分中，健康教育能显著改善干预组的总分、躯体功能、躯体角色功能、躯体疼痛、总体健康、生命活力、情绪角色功能、心理健康，而在社会功能这一维度没有改善；在WHOQOL- BREF评分中，干预组的生理、心理以及社会3个维度得分明显改善，环境这一维度无改善；在OQOLS评分中，健康教育改善了干预组的疾病、生理、心理、社会以及满意度。在改善患者社会功能这一方面所纳入的文献产生差异，分析原因一方面可能是在干预组中没有统一的干预措施，每项研究所采取的干预方法都有所不同；其次干预时间及样本数存在较大差异；另一方面测量工具不同，量表针对性可能存在差异。总体上健康教育在一定程度上能够改善OP患者的生活质量。局限性：(1)本研究所纳入文献仅有中英文，可能存在收录不全；(2)纳入文献研究工具不同，而一些数据无法合并，导致可能存在误差；(3)由于纳入文献存在一些较高的风险偏倚，加上干预时间、样本数等的差异，导致Meta分析结果有较高的异质性，降低了研究的可信度。建议在今后可进行大样本、多中心的研究，另外统一干预方法以及延长干预时间，为循证实践提供高质量、可靠的证据。