减重与代谢外科历史、现状与展望

摘 要 随着肥胖人群快速增加，国内减重与代谢外科手术迅速普及，减重效果差、并发症发生率高的术式逐步被淘汰，新的手术方法不断产生。目前，腹腔镜胃袖状切除成为减重外科主流术式，胃旁路手术应用正在减少，十二指肠回肠攀式吻合术临床应用逐渐增多，是否成为新的主流减重术式，有待于更多随机对照研究的证据。本文回顾减重手术的历史进程及国内外减重与代谢外科工作开展现状，并展望未来发展方向。

关键词 肥胖；代谢疾病；减重手术；减重与代谢外科

中图分类号：R589.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）20-0003-03

History， present situation and perspectives of bariatric and metabolic surgery

ZHU Jiangfan

（Diabetes and Bariatric Surgery of Dongfang Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200124， China）

ABSTRACT With the rapid increase of obese population， bariatric and metabolic surgery is becoming more and more popular in China， and operative methods with poor weight loss and high incidence of complications are being phased out and new methods are gradually emerging. Laparoscopic sleeve gastrectomy has become the main procedure in bariatric surgery， and the use of gastric bypass is decreasing gradually. The clinical application of duodenoileal loop anastomosis is increasing， and whether to become the new mainstream weight loss needs more evidence of randomized controlled studies. This article reviews the history of bariatric surgery and the current status of bariatric and metabolic surgery at home and abroad and also looks forward to the future development direction.

KEY WORDS obesity； metabolic diseases； bariatric surgery； bariatric and metabolic surgery

近年来随着生活方式改变，肥胖已成为严重威胁人们健康的全球性公共卫生问题。肥胖同时会伴有代谢综合征，包括糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停等。减重手术经历了半个多世纪的进程，是快速、有效、持久地治疗肥胖的方法。虽然，在减轻体重的同时，可以有效地治疗肥胖伴发的代谢性疾病，但手术也会带来各种并发症或生理功能改变。因此，了解减重外科的历史与现状，对于更好地选择手术方式、避免手术不良反应以及深入进行肥胖相关理论研究，有着重要意义。

1 减重手术的历史进程

减重与代谢外科历史可以追溯至20世纪中叶。1952年瑞典医生Henrikson施行首例小肠切除手术，被认为是减重外科的开端。Varco于1953年完成了首例空回肠转流手术（jejunoileal bypass，JIB）。JIB具有非常显著而持久的减轻体重作用，但同时又存在严重的近期及远期并发症，包括电解质紊乱、维生素与矿物质缺乏、腹胀、腹泻、肾结石、脂肪肝、皮疹及心理问题等[1]。

1967年Mason完成世界首例胃旁路手术，即将胃横行离断，与空肠做端侧吻合。然而，较大的胃肠吻合口会出现吻合口溃疡和倾倒综合征。随后该手术方式改为腹腔镜小胃囊与空肠Roux-en-Y式吻合（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB），成为沿用至今的经典减重手术方式[2]。RYGB具有显著的减重及改善代谢的作用，但其近、远期并发症也十分突出。1982年Mason介绍了用圆形吻合器在胃上打孔，经这一小孔置入線性切割吻合器做纵行胃分割，再用Marlex补片束缚胃入口，即垂直绑带胃成形术（vertical banded gastroplasty，VBG）[1]。20世纪80年代VBG手术数量迅速增多，成为当时主流的减重手术方式。然而，随着时间的推移，VBG后复胖不断出现。上世纪末及本世纪初，可调节胃束带术（adjustable gastric banding，AGB）得到广泛应用，取代VBG成为首选的减重手术方式。然而，AGB远期减重效果并不理想，会出现绑带滑脱或穿孔等并发症，故从鼎盛时期迅速跌落，目前很少有人再做这种手术。许多AGB术后患者因出现或惧怕出现各种问题，而取出束带，或修正为其他减重代谢手术[3]。

1979年Scopinaro建立了水平半胃切除，较长的胆胰支与距回盲部50 cm回肠吻合，称之为胆胰转流（biliopancreatic diversion，BPD）技术。继之Marceau等用胃袖状切除代替远端胃切除，离断十二指肠，其近断端与回肠吻合，称之为十二指肠转位（duodenal switch，DS）。BPD/DS减重与治疗代谢性疾病效果最好，但也会引起长期蛋白和其他营养物质缺乏，并有可能导致肝功能衰竭[4]。近年逐步兴起的各种单吻合口技术，把DS手术中十二指肠回肠对端吻合改成十二指肠回肠襻式吻合，减少了一个吻合口，使手术难度大为减轻[5]。

Regan于2005年报道了腹腔镜胃袖状切除（laparoscopic sleeve gastrectomy，SG）作为独立的减重手术方式，继之Gagner予以大力推广。这种手术无需肠管操作，亦无需做任何吻合，且减重与代谢改善效果与主流的RYGB相似，因此得以在全球范围迅速推广。据美国减重与代谢外科学会（American Society for Metabolic and Bariatric Surger，ASMBS），2017年美国SG占全部减重手术量的59.39%，成为最主要的减重手术方式[6]。

2 减重与代谢外科现状

2.1 减重手术方式现状

RYGB可以获得显著、持久的减重效果，并且对肥胖伴有的2型糖尿病等代谢性疾病具有非常好的治療效果，成为经典、最常用的减重手术方式之一。然而，RYGB手术带来的并发症也不容忽视，包括倾倒综合征、吻合口狭窄、梗阻、内疝、溃疡、出血、吻合口漏、维生素缺乏、贫血、有些个体体重下降不理想等，因而目前RYGB应用逐渐减少。根据ASMBS提供的资料，2017年美国开展RYGB仅占17.8%[6]。RYGB的独特之处，在于能够很好地解决肥胖伴有的胃食管反流问题。

SG是相对简单、安全的减重手术方式，具有类似于RYGB的减轻体重与改善代谢性疾病的效果。SG操作相对简单、安全，并发症发生率较低，近年得以迅速发展，成为开展最多的主流减重手术方式。针对伴有2型糖尿病的患者，究竟应该行SG还是RYGB是一直持有争议的问题。多数学者认为，对于糖尿病病史较长、年龄较大、体质指数（BMI）和C肽较低者，应该采用RYGB[7]。然而，现有资料并不支持RYGB治疗2型糖尿病优于SG的结论[8-9]。Gagner等[10]强烈推荐SG作为肥胖伴有2型糖尿病的首选手术，理由是大量文献证明SG可以获得与RYGB相似的降糖效果；一旦SG后2型糖尿病复发，有更多的修正手术选项，比如改为DS或者单吻合口的十二指肠回肠攀式吻合。

BPD/DS是目前减重与治疗代谢性疾病效果最好、最持久，同时也是技术难度最大、并发症发生率最高的手术方法。Strain等[4]进行的长达9年的随访资料显示，BPD/DS术前平均BMI为53.4，术后1～9年始终维持30左右，减重效果非常突出，且该组资料显示术前糖尿病患者占26%，术后随访9年无1例复发。可见DS治疗肥胖伴有的代谢性疾病长期效果亦非常突出。然而，由于BPD/DS操作复杂，远期并发症发生风险很大，主要表现为稀便、脂肪泻、维生素缺乏和蛋白质营养不良[4]。尽管其减轻体重、治疗代谢性疾病的效果非常突出，过高的手术及营养并发症限制了其广泛应用。根据ASMBS资料，2017年美国减重手术中BPD/DS所占比例仅为0.7%。

为了解决BPD/DS存在的上述问题，不少作者尝试将DS手术中十二指肠回肠Roux-en-Y式吻合改成十二指肠回肠襻端侧吻合（single-anastomosis duodeno-ileal switch，SADIS），从而简化手术操作，减少并发症发生，同时获得较好的减重及代谢改善效果。SADIS具有非常突出的减重效果。术后前3个月多余体重减轻率（excess weight loss，EWL）为17.8%，2年后可达100%，其减重、改善代谢性疾病效果与BPD/DS相当，营养缺乏等并发症发生率有所减少[11]。SADIS是否优于传统DS？2016年ASMBS发布声明，认为目前尚缺乏足够的随机对照和前瞻性研究数据，难以得出任何有关这项新技术与经典DS相比的安全性、有效性及持久性的确切证据[12]。国际肥胖与代谢外科联盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）2018年的声明也指出，目前尚缺乏SADIS优于标准DS的证据。需要更大样本、更多中心、更长时间随机对照的研究[13]。

2.2 中国减重与代谢外科的发展

本世纪初随着肥胖人口不断增多，带来了中国减重与代谢外科的快速发展。1982年杨忠魁实施开腹改良Payne术（空回肠短路）治疗病态肥胖；1998年中国台湾地区李威杰完成亚洲首例腹腔镜减重手术；继之郑成竹、王存川、刘金钢等先后完成了国内首例可调节胃绑带、胃旁路和胃袖状切除术。减重手术在减轻体重的同时，还能同时治疗肥胖伴有的糖尿病等代谢性疾病，但根本机制尚不清楚。笔者提出减重手术治疗代谢性疾病的胃中心假说，认为其根本原因是胃的切除或旷置，导致内分泌调节改变，倡导从“上游”探讨其机制[14]。肥胖是疾病，已经成为全球从事减重与代谢病研究者的共识。美国临床内分泌学会倡导用ABCD（adiposity based chronic disease）命名肥胖，笔者认为用慢性疾病命名肥胖，概念过于宽泛，提出用ABMD（adiposity based metabolic disease）命名肥胖，概念更为严谨[15]。

许多海内外著名学者对中国减重外科的发展作出了巨大贡献。加拿大医生Michel Gagner教授于2003年在上海召开的全国微创外科会议上，经远程会议系统向中国同行演示了腹腔镜胃旁路手术，其后多次到中国进行各种学术会议演讲及手术演示，并为国内学术期刊撰稿，介绍减重与代谢外科的重要进展。近年来，中国减重与代谢外科快速发展，从事减重外科的中心及手术量逐年增多。中华医学会、中国医师协会、中国研究型医院学会等学术团体先后成立了减重与代谢外科学术组织，组织编写了相关指南及各种学术交流活动，促进了中国减重与代谢外科的发展。

3 减重与代谢手术展望

减重与代谢外科经历了65年历程，其发展史就是不断寻求最高性价比的过程，即最好的减重效果，最少的并发症，能达到二者平衡的技术就脱颖而出，反之则被淘汰。对减重外科发展具有深远影响的事件主要有从肠道转流到胃转流、从开放手术到腹腔镜手术、胃绑带和胃袖状切除技术的产生、从单纯降低体重到代谢支持的转变，以及新技术和设备的出现。

减重与代谢外科经过漫长地发展历程，JIB、VGB、AGB等已被淘汰，或很少有人开展。BPD/DS是目前为止减重与改善代谢效果最好、最持久地技术。然而，因其操作过于复杂、并发症及副作用过多，并未得以广泛应用。逐渐开始盛行的十二指肠回肠单吻合口攀式吻合技术，简化了经典DS的操作，可以获得类似于BPD/ DS的效果。RYGB是经典、非常成熟的减重手术方式，从目前趋势来看，正在逐渐被SG所替代。相对于SG，RYGB的优势在于能够很好地解决肥胖伴有胃食管反流的问题。因此，在面对肥胖伴有食管裂孔疝、胃食管反流时，RYGB是较好的解决方案。

目前，SG是开展最多的减重手术方式，基本原因就在于其能获得很好的减重与改善代谢疾病的效果，操作相对简单，并发症发生率较低。当然，SG绝非肥胖与代谢性疾病的终极解决方案，也存在诸如部分人减重效果不理想、胃漏或反流性食管炎等重要并发症。如果有更好的技术出现，完全有可能替代SG在减重手术中的地位。

参考文献

[1] Phillips BT， Shikora SA. The history of metabolic and bariatric surgery： development of standards for patient safety and efficacy[J]. Metabolism， 2018， 79： 97-107.

[2] Buchwald H. The evolution of metabolic/bariatric surgery[J]. Obes Surg， 2014， 24（8）： 1126-1135.

[3] 朱江帆. 减重与代谢手术方式演变及启示[J]. 外科理论与实践， 2018， 23（6）： 477-480.

[4] Strain GW， Torghabeh MH， Gagner M， et al. The impact of biliopancreatic diversion with duodenal switch （BPD/DS） over 9 years[J]. Obes Surg， 2017， 27（3）： 787-794.

[5] Shoar S， Poliakin L， Rubenstein R， et al. Single anastomosis duodeno-ileal switch （SADIS）： a systematic review of efficacy and safety[J]. Obes Surg， 2018， 28（1）： 104-113.

[6] ASMBS. Estimate of bariatric surgery numbers， 2011-2017[EB/OL]. （2018-06）. [2019-02-10]. https：//asmbs.org/ resources/estimate-of-bariatric-surgery-numbers

[7] 梁輝， 林士波， 管蔚. 减重代谢外科手术方式的选择[J].中华胃肠外科杂志， 2017， 20（4）： 388-392.

[8] 朱江帆， 周小钢. 腹腔镜胃袖状切除术临床应用价值[J].中国实用外科杂志， 2014， 34（11）： 1032-1035.

[9] Bhasker AG， Dixon JB， Lakdawala M. Selection of bypass vs sleeve for the management of type-2 diabetes in severely obese： could ethnicity play a role[J]？ Obes Surg， 2018， 28（10）： 3073-3079.

[10] Gagner M， 朱江帆. 为什么胃袖状切除术治疗2型糖尿病是比胃旁路术更好的策略[J]. 中华消化外科杂志， 2017， 16（6）： 551-554.

[11] Cottam A， Cottam D， Portenier D， et al. A matched cohort analysis of stomach intestinal pylorus saving （SIPS） surgery versus biliopancreatic diversion with duodenal switch with two-year follow-up[J]. Obes Surg， 2017， 27（2）： 454-461.

[12] Kim J. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery statement on single- anastomosis duodenal switch[J]. Surg Obes Relat Dis， 2016， 12（5）： 944–945.

[13] Brown WA， Ooi G， Higa K， et al. Single anastomosis duodenal-ileal bypass with sleeve gastrectomy/one anastomosis duodenal switch （SADI-S/OADS）： IFSO position statement[J]. Obes Surg， 2018， 28（5）： 1207-1216.

[14] Zhu J， Gupta R， Safwa M. The mechanism of metabolic surgery： gastric center hypothesis[J]. Obes Surg， 2016， 26（7）： 1639-1641.

[15] Zhu J. New terminology for obesity： ABCD or ABMD[J]. Endocr Pract， 2017， 23（7）： 887.