卵巢微乳头交界性浆液性肿瘤一例及文献复习

顾路路，吴飞，黄智玲，冷佳丽，张立会

非浸润性卵巢微乳头交界性浆液性肿瘤（micropapillary serous carcinoma，MPSC）是一种增生型浆液性肿瘤，上皮增生明显，但缺乏浸润。1996年，Burks等[1]回顾了400多例卵巢浆液性交界性肿瘤（serous borderline tumor，SBT）和高分化浆液性癌，并确定了26例卵巢MPSC，这是首次提出MPSC的名称，典型SBT和非浸润性MPSC患者的5年无病生存率分别为96%和86%，大多数MPSC患者的复发与卵巢和腹腔种植物有关，经过多因素分析发现，这些种植物是SBT患者重要的预后因素[2]。且有研究证实了浸润性低级别浆液性癌是通过向浆液性交界性卵巢肿瘤（或非典型增殖性浆液性肿瘤）和微乳头状浆液性病变的转化，逐步从良性囊腺瘤发展为典型浸润性低级别浆液性癌[3-4]。尽管缺乏明确的浸润，但目前研究显示其生物学行为与低级别癌类似，表现为微乳头状生长模式的肿瘤，具有转移潜质[3]，应该被归类为癌并进行相应的治疗[5]。在2014年世界卫生组织（WHO）卵巢肿瘤组织病理分类中，MPSC被定位为原位癌/上皮内瘤变Ⅲ级[6]，与无微乳头状结构的SBT相比，MPSC患者双侧肿瘤、表面受累的概率更高，且盆腹腔浸润性种植的发生率更高[3]，相当于非浸润性低级别浆液性癌，是SBT的一种。因此，此种罕见病理类型的诊断与治疗需更为慎重。

1 病例报告

患者 女，39岁，因近2个月月经周期缩短为约20 d伴经期右下腹隐痛于2019年3月3日就诊于吉林大学第二医院（我院）妇产科门诊，行彩色超声检查示右侧附件区可见6.1 cm×4.7 cm不均质低回声区，形态欠规则，界限欠清，内无血流；血CA125＞1 000 U/mL；建议手术治疗，门诊遂以“卵巢肿瘤”收入院。入院后妇科检查示：于右附件区可触及一大小约6.0 cm×5.0 cm的包块，质中，形态不规则，边界欠清，无压痛；行胃肠镜检查未见异常；与患者及其家属沟通后，决定于2019年3月6日行剖腹探查术，术中可见右侧卵巢大小约6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，表面没有包膜，呈菜花状[见图1（封三）]，于直肠子宫陷凹处可见一处菜花样肿物，直径约0.5 cm，表面没有包膜。术中切除右侧附件送快速病理检查示：（右侧卵巢）形态符合微乳头交界性浆液性肿瘤/非浸润性低级别浆液性癌。考虑患者没有生育要求，与患者家属沟通后，遂行经腹双侧附件切除术+筋膜外全子宫切除术+大网膜切除术+直肠子宫陷凹病灶切除术。术后病理回报：（右侧卵巢）微乳头交界性浆液性肿瘤/非浸润性低级别浆液性癌[见图2（封三）]，（右侧输卵管）泡状附件；（直肠病灶）内见较多砂粒体及上皮细胞巢，并见有较多组织细胞浸润，符合促纤维结缔组织增生型非浸润性种植；（大网膜）未见癌；（左侧卵巢）囊状滤泡，局部浆膜面见少量砂粒体；（左侧输卵管）黏膜慢性炎症，局部黏膜内见较多泡沫细胞，慢性宫颈炎。免疫组织化学染色结果示：CK（AE1/AE3）（+），CK5/6（+），D2-40（-），Ki-67（阳性率1%）。最终诊断为ⅡB期卵巢微乳头交界性浆液性肿瘤。术后嘱患者口服坤泰胶囊（4粒/次，3次/d，贵阳新天药业股份有限公司）行激素替代治疗，患者于术后第8天出院。自术后第12天开始，每隔21 d给予紫杉醇+卡铂方案化疗1次，共化疗4次，每次化疗前复查血CA125，可见进行性下降，第2次化疗后血CA125水平已降至正常，至今病灶无复发，现规律随访中。

图1 大体标本

图2 微乳头结构（HE染色×100）

2 讨论

2.1 诊断 非浸润性MPSC无特异性临床表现和特异性检验、检查指标，该疾病的诊断主要依靠病理学证据。微乳头结构和筛状结构均可出现（图2），当筛状结构和（或）微乳头状结构≥5 mm，或在肿瘤中所占比例≥10%时即可诊断为非浸润性MPSC[7]。

2.2 治疗方式 手术治疗是非浸润性MPSC的首选治疗方法，且手术最重要的是切除至无明显残留病变[8]。Ⅰ期非浸润性MPSC可通过附件切除治愈，生存率几乎为100%[3]，对于Ⅱ～Ⅲ期患者，建议行全面分期手术，即全子宫切除+双侧附件切除+大网膜切除+腹膜多点活检[9]；淋巴结清扫通常不推荐用于手术治疗，因为盆腔和（或）主动脉旁淋巴结清扫的益处尚不明确，且淋巴结受累的发生率非常低[10]。还有研究发现浸润性种植物通常与非浸润性种植物一起被发现。因此，应鼓励外科医生尽可能多地对种植物进行活检，病理学家在寻找浸润性种植物时必须对大网膜切除标本进行大量取样[11]。

化疗也对非浸润性MPSC有效。目前，有大量的证据表明，浸润性种植是MPSC患者最重要的危险因素[12]，而对于伴有非浸润性腹腔种植物的女性，以往推荐化疗，近几年由于缺乏流行病学证据，化疗逐渐不被采用。2019年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南及2018年卵巢癌诊疗规范中，对于SBT来说，存在浸润性种植转移的肿瘤才给予化疗，而对于非浸润性种植转移的患者，建议行全面分期手术后随访。然而这些存在非浸润转移的患者罹患转移性低级别浆液性癌的风险为20%～50%，所以对这些患者来说，进一步的化疗是非常必要的[10]。对于有癌变或者是有腹膜浸润性种植的患者，术后更应该进行辅助化疗，并需长期随访[13]。

本例患者没有生育要求，行经腹双侧附件切除术+筋膜外全子宫切除术+大网膜切除术，并对直肠子宫陷凹病灶行切除术，术后恢复良好，给予激素替代治疗，且术后病理回报提示直肠子宫陷凹为一处转移病灶，即伴有腹腔非浸润性种植，遂于我院行4次化疗，患者术前血CA125＞1 000 U/mL，术后随访血CA125，第2次化疗后已降至正常，且截至目前未见肿瘤复发，但仍需长期随访。

2.3 预后 有研究认为，与卵巢交界性肿瘤预后密切相关的因素有国际妇产科联盟（FIGO）分期、腹腔种植物、微乳头结构及微浸润[10]。且经单因素和多因素分析发现，微乳头状结构均是复发的重要危险因素[14]，在行保留生育能力手术的患者中，浆液型晚期（Ⅱ期）伴有微乳头状和双侧肿瘤的患者复发率较高，复发期较短[15]。而无论是淋巴结受累还是输卵管内病变似乎都不会影响疾病的进程[12]。

综上所述，MPSC患者的总体预后较好，建议首选手术治疗，以患者的生存质量为前提，尽量切除至无明显残留病变。如术中怀疑有残留病变，或者是微乳头型患者，术后都应辅以化疗，长期随访观察。