妊娠合并输卵管扭转一例报告及文献复习

王艳，齐月，查文慧，陈洋，吴富菊

妊娠期输卵管扭转极易被误诊为阑尾炎或卵巢肿物扭转，对于妊娠期间突然发生的下腹疼痛和附件肿块，临床医生应提高警惕。妊娠合并输卵管扭转无特异性诊断方法，超声及磁共振成像（MRI）检查对该病具有提示作用，开腹及腹腔镜手术是明确诊断的金标准，同时也是治疗方法。

1 病例报告

患者 女，43岁，孕3产0，因停经36+1周，左下腹疼痛2 d，2019年1月7日收入我院治疗。患者平素月经规律，定期孕检，无明显异常。2个月前无明显诱因出现左下腹痛，无恶心、呕吐、发热等其他症状，于外院就诊，行产科三维及肝胆胰脾彩色超声未见明显异常，未治疗，自行缓解。2 d前再次出现左下腹痛，遂就诊于我院。妊娠期精神状态可，饮食尚可，睡眠良好，妊娠晚期有尿频，大便正常。既往行2次人工流产及左侧卵巢切除术。入院查体：生命体征平稳，腹部膨隆，宫旁左侧反麦氏点位置有压痛、轻度反跳痛，无肌紧张，肠鸣音4～5次/min，无恶心、呕吐。产科查体：宫高34 cm，腹围105 cm，胎心142次/min，胎动可及，胎位为左枕前位（LOA），未触及宫缩，骨盆外测量：髂棘间径24 cm，髂嵴间径26 cm，骶耻外径19 cm，坐骨结节间径9 cm，耻骨弓角度90°。内诊：宫口未开，宫颈管未消退，S＞-3，宫颈质硬，宫口位置居后，Bishop评分为0分。血常规检查：白细胞9.5×109/L，中性粒细胞7.75×109/L，中性粒细胞百分比0.820，血红蛋白101 g/L。产科三维彩色超声、消化及泌尿系统彩色超声均未见明显异常。拟诊：妊娠合并肠炎？给予密切监测胎心、胎动变化。住院期间患者左下腹疼痛间歇性发作，余体征未见明显变化。孕36+3周时患者腹痛加剧，行急诊剖宫产术，娩出一男活婴，体质量2 590 g，1 min Apgar评分为8分，5 min Apgar评分为9分。术中见左侧输卵管以壶腹部为中心旋转720°，峡部较细，输卵管增粗，伞端肿胀，呈黑色团块状，大小约4 cm×3 cm×3 cm，无活动性出血，与周围组织无粘连，左侧卵巢缺如，右侧附件未见明显异常。术中行左侧输卵管切除术，术后病理回报：左侧输卵管管腔扩张、充血，壶腹部扭转[见图1、图2（封三）]。术后切口愈合良好，于术后第3日康复出院。

图2 输卵管管腔积血，坏死 （HE×100）

2 讨论

2.1 输卵管扭转的临床特点及病因 输卵管扭转多发生在右侧，多由于乙状结肠将左侧输卵管固定在原位，或两侧静脉回流的差异，导致右侧输卵管充血增多所致[1]。有研究显示输卵管扭转多发生于初产妇，可能与初产妇输卵管活动度大，易发生扭转有关[2]，这与本例患者符合。输卵管扭转的病因目前尚不明确，可能与以下几方面因素有关：①妊娠期间随着子宫的增大，输卵管与宫底距离增加，输卵管变直，活动性增大，加之妊娠期间输卵管受激素的作用，增粗、变长，增加扭转的概率[3]。②输卵管发育畸形（如输卵管长度或形态异常、远端系膜发育不全或过度游离）以及子宫形态异常导致两侧输卵管不对称都可能造成输卵管扭转。③输卵管、卵巢疾病（如输卵管积水、积血，输卵管或卵巢系膜囊肿）导致解剖位置异常，突然的体位变化及既往手术史和盆腔疾病（如输卵管结扎和盆腔炎）也是输卵管扭转的高危因素[4]。本例患者可能由于既往行左侧卵巢切除术，输卵管活动空间增加，从而发生扭转，进而导致输卵管坏死。

2.2 输卵管扭转的诊断 妊娠合并输卵管扭转无特异性诊断方法，最终通常需要通过手术才能确诊，所以临床易导致误诊、误治，以下几条有助于诊断：①临床表现：一侧下腹部疼痛是输卵管扭转的常见症状，可为持续性下腹痛或间歇性腹痛，伴或不伴压痛、反跳痛，如果炎症侵犯到腹膜，可伴有肌紧张。②辅助化验：白细胞正常或轻度升高，但妊娠期妇女白细胞生理性升高，不具有特异性，如果输卵管扭转坏死，C反应蛋白（CRP）则更具有检查意义[2]。③超声检查：彩色多普勒超声检查是妇产科常用的检查方法，输卵管扭转往往超声检查提示一侧附件区低回声，多普勒血流分析显示受累附件血流缺失[5]。近年来MRI逐渐用于输卵管扭转的诊断，主要表现为输卵管管壁增厚，管腔积血，尽管MRI对胎儿影响较小，但仍建议妊娠中、晚期进行该检查[6]。因此，当遇到孕妇下腹痛，排除宫缩痛后应考虑输卵管扭转的可能，降低误诊的概率。常见的误诊包括阑尾炎、肠炎、胎盘早剥、产程发动、卵巢囊肿蒂扭转及尿路感染，甚至同时存在上述两种情况。总之，妊娠期输卵管扭转的诊断较为困难，最终诊断通常在手术探查时进行，本例患者术前误诊为妊娠合并肠道疾病，最终在术中明确诊断。因此，探索输卵管扭转的诊断方法至关重要。

2.3 输卵管扭转的治疗 妊娠合并输卵管扭转一旦确诊，应尽早手术，减少腹膜炎发生的概率，最大程度地保障母儿安全。应于输卵管扭转早期及时复位，恢复血供，保留输卵管，减少对妊娠的影响，一旦怀疑坏死，则尽早手术切除输卵管[7]。手术方式包括剖腹探查及腹腔镜检查两种，剖腹探查是常用的手术方式，是目前诊断和治疗输卵管扭转最有效的手段。腹腔镜检查也是诊断和治疗输卵管扭转的有效手段，具有术后住院时间短，切口小，术后感染、流产、早产等并发症的发生率低的优点，但在妊娠晚期，开腹手术优于腹腔镜手术，一方面因为妊娠晚期子宫较大，腹腔镜手术难度增加；另一方面，开腹行复杂性输卵管扭转手术的同时可行剖宫产术，终止妊娠[8-9]。

综上所述，妊娠合并输卵管扭转发病率低，症状不典型，无特异性检验指标及影像学表现，且易导致输卵管坏死，因此需要给予足够重视，临床症状与辅助检查相结合，从而便于提高早期诊断率，改善预后。