停用宫内节育器后育龄妇女妊娠率的双向性队列研究

周健，杨月华，王冠融，施雯慧，巴磊，张敏，许豪勤

宫内节育器（intrauterine device，IUD）是女性最常用的一种避孕方法，具有安全、长效、可逆、简便、可长期使用等特点。中国约有1.2亿妇女使用，占各种避孕措施的50%以上[1]。尽管在过去几十年中避孕技术取得了进步，对IUD进行了不断改良，以提高其安全有效性和可接受性，但使用IUD的妇女对恢复生育时间的关切仍未得到明确答复。目前关于放置IUD是否影响妊娠、停止使用IUD后恢复妊娠的证据仍没有定论。本研究采用双向性队列研究方法，了解已生育一孩的妇女停用IUD后再次妊娠情况，旨在为临床决策、合理使用避孕药具提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在江苏省的苏南、苏中和苏北，即溧阳市、泰兴市、沛县3个县，于2014年1月1日—2015年12月31日在县级妇幼保健计划生育服务机构接受孕前优生健康检查、计划生育二孩且在活产一孩后采用IUD避孕妇女作为观察队列；同期使用避孕套妇女作为对照队列。该研究经江苏省计划生育科学技术研究所伦理委员会批准，所有对象均签订“知情同意书”。队列排除标准：①生育一孩时有不孕不育病史者；②智障、有精神病史或语言表达不清者；③知情后拒绝参加本研究者；④研究期间不计划怀孕者；⑤避孕措施核实后有误者；⑥曾使用过避孕药（针）、皮下埋植剂3个月以上或曾行绝育术者；⑦生育一孩后使用IUD但时间小于2个月。最终纳入随访观察的IUD队列1 361例（IUD组），避孕套队列1 307例（对照组），入组率为92%（2 668/2 900）。

1.2 研究方法 2016年7月1日—2017年9月30日，每3个月随访1次，前瞻观察所有进入队列研究对象停用避孕措施后1年内的再生育情况，用规范化随访表记录妊娠终止及妊娠结局。

1.3 质量控制 课题组统一方法和标准，对县级妇幼保健计划生育服务机构相关医生进行培训，使所有参研人员熟悉并掌握课题实施方案、现场操作流程、调查表内容及填写方法。其次，进行严格的表格质量检查，包括填写是否完整、规范和合理等。最后，对重点项目进行复核，包括IUD使用类型、使用时长、停用时间、妊娠记录等。

1.4 统计学方法 使用Epi Data 3.1构建数据库，对变量值进行必要的限定和逻辑关系检查，发现异常值及时核实。采用双份录入，保证数据的准确性。应用SAS 9.3 软件进行统计分析。定量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法和Wilcoxon秩和检验。不同时间段的累积妊娠率采用寿命表法进行计算并用Log-rank检验进行组间比较。采用Cox比例风险模型统计分析生存数据，分别研究各组间累积妊娠率的危险度比（HR）及95%CI。统计检验为双侧概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组队列人群的基本特征比较 IUD组和对照组年龄分布差异无统计学意义（P＞0.05）。IUD组苏北地区的比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。IUD组职业为农民、初中及以上文化程度的比例均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。IUD组孕1次的比例略高于对照组（P=0.048 8）。2组队列的年龄、体质量指数（BMI）、流产次数等分布均衡，具有可比性，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 停用避孕措施后12个月内的累积妊娠率 停用避孕措施后，IUD组1 106例妊娠者和对照组1 070例妊娠者平均受孕时间分别为（144.1±96.86）d和（122.5±91.33）d，差异有统计学意义（t=－5.34，P＜0.000 1）。寿命表分析停用避孕措施后的1、3、6和12个月，IUD组人群的累积妊娠率见表2。图1曲线图进一步显示了1年内2组队列的累积妊娠率变化趋势，更加直观地反映出IUD组累积妊娠率低于对照组，差异有统计学意义（Log rank χ2=8.064 2，P=0.004 5）。

表1 IUD组和对照组人群的基本特征

表2 停用IUD后12个月内的累积妊娠率（/百妇女月）

图1 IUD组和对照组12个月内的累积妊娠率

2.3 不同IUD类型和使用时间者停用后1年累积妊娠率 含铜IUD使用者停用后1年累积妊娠率是停用避孕套组的0.858倍（95%CI：0.781～0.943）。进一步分析，低铜IUD组635例妊娠者和高铜IUD组268例妊娠者平均受孕时间分别为（146.6±96.89）d和（147.7±102.8）d，均长于对照组（t=－5.15，P＜0.000 1和t=－3.93，P=0.003）。使用低铜IUD者停用后1年累积妊娠率是停用避孕套组的0.906倍（95%CI：0.821～1.000），而使用高铜IUD者停用后1年累积妊娠率是停用避孕套组的0.789倍（95%CI：0.690～0.902）。使用IUD时间小于5年者停用后1年累积妊娠率是停用避孕套组的0.866倍（95%CI：0.788～0.952）。见表3。

表3 不同类型IUD停用后1年累积妊娠率

2.4 1年累积妊娠率影响因素的Cox回归分析 多因素分析结果显示，与使用避孕套相比，使用高铜IUD停用后对妊娠略有影响（HR=0.826，95%CI：0.720～0.947）。经济较发达的苏南地区是再次妊娠的保护因素，而年龄、职业、文化程度、BMI、孕次、人工流产次数和生殖道感染等因素与再次妊娠风险无关。见表4。

表4 妊娠率影响因素的Cox回归分析

3 讨论

IUD是我国女性常用的避孕措施。随着二孩政策放开，一些妇女出现了取器后继发不孕的问题[2]。放置IUD对女性再生育的影响成为临床医生和育龄妇女的关注焦点。

3.1 IUD对妊娠率的影响 国外研究报道停用IUD后1年累积妊娠率为71%～96%[3]。与未用或使用其他避孕方法比较，妊娠率是否有差异仍存在争议。以往研究发现使用IUD与不孕及生育率下降有关[4-6]。相反，Stoddard等[7]发现先前IUD使用者和其他避孕方法使用者在1年妊娠率和妊娠时间上无差异。伊朗的一项研究也提出使用Cu-T380A IUD避孕与继发不孕没有明显的相关性[8]。其他研究也未发现使用IUD与妊娠率下降之间有关[9-16]。本研究发现IUD组妊娠者平均受孕时间长于避孕套组，且停用IUD后的12个月内累积妊娠率低于使用避孕套者，这与Doll等[6]研究结果一致，即停止使用屏障方法后妇女更易受孕。

3.2 IUD类型和使用时间对妊娠的影响 研究报道IUD使用类型和持续时间与停止使用后的妊娠率无关[10-11,13-14,17-21]。而Doll等[6]研究发现随着使用IUD时间的增加，生育能力下降的趋势明显。本研究结果表明，与避孕套相比，IUD累积使用时间小于5年者停用后妊娠率略低，而使用IUD 5年以上对妊娠率无明显影响。这提示可能与使用前期含铜IUD都有不同程度的暴释现象，铜离子浓度较高有关[22]。国外有报道含铜和含激素类IUD对停用后妊娠无影响，但未见IUD铜表面积的大小与妊娠率的相关研究。本研究结果表明，与使用避孕套相比，使用含铜含药（吲哚美辛）IUD并不影响停用后的再次妊娠，但停用高铜IUD后的1年累积妊娠率低于避孕套组。多因素Cox回归分析结果亦显示使用高铜IUD后对妊娠率有影响。

综上所述，作为一种高效避孕方法，IUD仍是育龄夫妇可以选择和信赖的一种长效可逆避孕措施之一。但使用高铜IUD者1年累积妊娠率较使用避孕套者低，受孕时间延长，使用高铜IUD者如近期有生育二孩需求，建议及早取出IUD以做好生育准备。