不同频率重复经颅磁刺激对改善亚急性期缺血性脑卒中患者吞咽功能的研究

李 林 黄营湘 黄 哲 王逸非

广东省中山市人民医院康复医学科，广东中山 528400

吞咽障碍是脑卒中后常见并发症，急性期发生 率达64%～78%[1]，伴有吞咽障碍的脑梗死患者死亡率为29% ～ 37%[2]，如何提高脑卒中后患者的吞咽功能，是临床治疗的重点。一般常用的训练吞咽功能的方法有口腔感觉运动训练、手法训练、电刺激等，通过提高相关吞咽肌肉的肌力、舌的协调能力和喉上抬的幅度来改善吞咽功能，这些是直接刺激吞咽相关的肌肉或器官来起到治疗的效果。重复经颅磁刺激（rTMS）作为一种非侵入性的治疗技术，具有安全无创、操作简便的优点，已在脑卒中患者的康复中广泛应用，文献报道高频和低频rTMS 均能够改善脑卒中患者吞咽功能[3-4]，但临床使用的治疗方案尚不统一，本研究在常规治疗的基础上，分别使用低频和高频rTMS 对亚急性期缺血性脑卒中后吞咽障碍患者进行治疗，观察低频和高频rTMS 的疗效并比较二者疗效差异，以探讨合适的治疗方案用于临床，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年10 月～2018 年5 月期间在中山市人民医院康复医学科住院治疗的首次缺血性脑卒中并发吞咽障碍患者90 例。纳入标准：（1）符合全国第四届脑血管病学术会议制定的卒中诊断标准[5]，并经头颅CT 或MRI 确诊，病灶累及单侧大脑半球；（2）年龄40 ～75 岁；（3）7d ＜病程＜30d；（4）生命体征平稳，具有饮水呛咳、吞咽困难表现。排除标准：（1）因认知障碍、失语不能配合者；（2）非脑卒中所致的吞咽功能障碍或非神经源性吞咽功能障碍；（3）发热或癫痫；（4）有rTMS 禁忌证；（5）脑干梗塞。

采用随机数字表法将90 例患者分为对照组、rTMS 低频组和rTMS 高频组，每组30 例，对照组男22 例，女8 例，平均年龄（61.7±8.45）岁，病灶左侧21 例，右侧9 例，平均病程（12.5±3.64）d；低频rTMS 组男19 例，女11 例，平均年龄（59.6±6.7）岁，病灶左侧18 例，右侧12 例，平均病程（13.06±4.4）d；高 频rTMS 组 男20 例，女10 例，平 均 年 龄（60.3±7.2）岁，病灶左侧22 例，右侧8 例，平均病程（13.8±4.63）d，三组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），本研究经本院医学伦理委员会批准同意，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

三组患者均给予口腔运动感觉训练、门德尔松手法、吞咽技巧等训练和喉部的神经肌肉电刺激治疗；低频rTMS 组和高频rTMS 组在此基础上使用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产的CCYIA 型磁场刺激仪治疗：患者头戴定位帽，以吞咽中枢在颅骨投影区为靶刺激点（头颅前外侧皮质至初级运动区皮质面部代表区前尾侧及中央前回最下部和额下回后部组成的区域）。低频rTMS 组刺激健侧半球的靶刺激点，频率1Hz，刺激强度选用90% MT（运动域值），刺激时间30s，刺激间隔3s，每次予1000 个刺激，每日1 次，连续治疗2 周。高频rTMS 组刺激患侧半球的靶刺激点，频率5Hz，刺激强度90% MT（运动域值），刺激时间2s，刺激间隔10s，每次予1000 个刺激，每日1 次，治疗2 周。

1.3 疗效评估

于治疗前、治疗2 周后分别采用以下评定方法评估三组患者的吞咽功能。

1.3.1 洼田饮水试验[6]患者饮30mL 温开水，观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等：1 级，为能顺利地将水1 次咽下；2 级，为分2 次咽下，无呛咳；3 级，为能1 次咽下，但有呛咳；4 级，为分2次或2 次以上咽下，有呛咳；5 级，为频繁呛咳，不能全部咽下。疗效判定标准：痊愈：吞咽障碍消失，饮水试验为1 级。显效：吞咽障碍明显改善，饮水试验提高2 级以上。有效：吞咽障碍改善，饮水试验提高1 级。无效：吞咽障碍无改善，饮水试验无进步。总有效率=（痊愈+ 显效+ 有效）例数/ 总例数×100%。

1.3.2 采用标准吞咽功能评定量表[7]（Standardized Swallowing Assessment，SSA）：（1）临床检查，包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，总分8 ～23 分；（2）让患者吞咽5mL 水3 次，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况，总分5 ～11 分；（3）如上述无异常，让患者吞咽60mL 水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等，总分5 ～12 分。该量表的最低分为18 分，最高分为46 分，分值越高，说明吞咽功能越差。

1.3.3 吞咽肌的表面肌电值[8]（surface electromyography，sEMG）：使用法国EURADIS 公司生产的PHENIX USB 4 肌电生物反馈治疗仪采集sEMG，电极放置于选取颏下肌群（二腹肌前腹、下颌舌骨肌） 肌腹处，给予患者5mL 糊状食物两次（食物在检查前备制），间隔1min，治疗师将食物放入患者口中，待sEMG 的基线信号回归至静息水平的基线时，发出“吞咽”指令，嘱患者尽量一口吞下食物，患者吞咽后主动咳嗽以清除咽部残留食团，治疗师记录患者在吞咽过程中产生的sEMG 信号峰值[9]，值越大表明患者募集的吞咽肌运动单位数量越多。

1.4 统计学方法

所得数据均用SPSS18.0 软件进行分析。所有数据先进行正态分布和方差齐性检验。计量资料表示，组间采用t检验；多组之间均数比较用单因素方差分析，计数资料组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者洼田饮水试验评级比较

治疗后，三组患者洼田饮水试验评级均有提高，但低频rTMS 组和高频rTMS 组比对照组提高更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），而低频rTMS 组和高频rTMS组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者洼田饮水试验疗效比较

2.2 三组患者SSA评分比较

治疗后，三组SSA 评分均有降低，但低频rTMS组和高频rTMS 组比对照组降低更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），而低频rTMS 组和高频rTMS组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者SSA评分比较（分）

表2 三组患者SSA评分比较（分）

注：与对照组比较，aP ＜0.01，与低频rTMS 组比较，bP ＞0.05

组别 n 治疗前 治疗后 t P对照组 30 33.57±6.40 31.5±3.59 2.278 0.030低频rTMS组 30 32.53±5.16 27.43±3.27a 5.573 0.000高频rTMS组 30 32.9±4.54 26.93±3.25ab 7.155 0.000 F 0.280 16.528 P 0.757 0.000

2.3 三组患者sEMG值比较

治疗后，3 组sEMG 值均有提高，但低频rTMS组和高频rTMS 组比对照组提高更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），而低频rTMS 组和高频rTMS组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

正常吞咽过程分为口腔期、咽期和食管期，口腔期受大脑皮质支配，属随意运动，咽期和食管期受脑干反射性活动支配，属不随意运动。大脑的吞咽皮质中枢位于两侧半球，受双侧共同支配[10]，当脑梗死发生后，一侧皮质吞咽中枢及其投射纤维受损，影响大脑对吞咽运动及感觉的协调和控制而出现吞咽启动困难或延迟、口舌协调差、喉上抬延迟或不足、误吸等症状。一般情况下，两侧大脑半球互相抑制，处于竞争性平衡状态[11]。一侧皮层受损破坏了两侧大脑半球间的平衡，患侧半球兴奋性降低，对健侧的抑制减弱，健侧半球对患侧的抑制增强，使双侧半球间相互抑制及兴奋失衡，而大脑平衡状态是吞咽肌群维持正常生理活动的基础[12]，因此脑梗死后吞咽障碍的治疗重点是重建大脑半球间的平衡。

表3 3组患者sEMG值比较（μV）

表3 3组患者sEMG值比较（μV）

注：与对照组比较，aP ＜0.01，与低频rTMS 组比较，bP ＞0.05

组别 n 治疗前 治疗后 t P对照组 30 42.87±10.06 51.86±9.27 -5.341 0.000低频rTMS组 30 41.83±10.30 58.37±10.51a -7.180 0.000高频rTMS组 30 44.17±7.99 57.8±11.47ab -6.045 0.000 F 0.454 3.557 P 0.637 0.033

重复经颅磁刺激（rTMS）作为一种神经电生理技术，通过脉冲磁场的变化，在大脑皮质产生感应电流，从而影响脑内代谢和神经电位的活动，改变大脑局部皮质的兴奋性。其中，低频（≤1HZ）刺激产生抑制作用，高频（＞1HZ）刺激产生兴奋作用[13]。目前rTMS 技术已广泛用于脑卒中后各种并发症的康复治疗领域[14]，常用于治疗吞咽困难的频率范围主要是1 ～ 10Hz 之间[15]。本研究分别采用低频（1Hz）和高频（5Hz）rTMS 对缺血性脑卒中患者进行治疗，经治疗后与对照组比较，rTMS 组的洼田饮水试验评级、标准吞咽功能评分有明显提高，显示低频、高频rTMS 均可以提高缺血性脑卒中患者的吞咽功能；sEMG 值提高说明颏下肌群在吞咽过程中募集的运动单位数量明显增多。治疗机制可能是：患侧大脑半球受累降低了其兴奋性，而健侧的过度兴奋则进一步抑制了其兴奋，低频rTMS通过抑制作用降低健侧大脑半球的兴奋性以减轻其对患侧恢复过程中的抑制作用，调节双侧大脑的兴奋性，有利于患侧皮质功能的区域性重组[16]；高频rTMS 促进损伤细胞的修复和增殖，诱导神经纤维再生[17]，增加了皮质及其投射纤维的数量，增加双侧吞咽相关皮质网络的兴奋性，提高患侧半球病损区域神经元突触的活性及代谢水平[18]，改善其神经功能。低频抑制效应或高频兴奋效应重建了双侧半球间的平衡，促进了大脑神经功能重组[19]，使大脑恢复对吞咽的控制和协调能力，改善了口咽部感觉、吞咽肌肌力和协调等，提高了吞咽功能。在整个治疗过程中未见明显不良反应。

本研究的结果显示低频rTMS 和高频rTMS 均可以通过重建大脑半球间的平衡来改善卒中患者的吞咽功能，与DU 等[20]的研究结果基本一致；高低频组之间的疗效无差异，也可能是疗程较短（2周）或样本量不足，指标变化尚未达到统计学差异；与吴昊等[21]报道低频（1Hz）rTMS 的疗效优于高频（3Hz）rTMS 结果不一致，可能与入选研究患者的病情病程、rTMS 治疗参数的设置存在差异有关。有学者认为卒中后吞咽功能的恢复有赖于健侧大脑半球的代偿而非患侧大脑半球功能的重塑[22]，Park等[4] 用高频（5Hz）rTMS 刺激脑卒中患者（病程＞1个月）的健侧大脑半球，使患者吞咽功能较前改善，可能是高频rTMS 的兴奋作用促进了健侧吞咽皮质的代偿功能；DI PINO 等[23]认为，卒中后神经通路及连接的保留度高时半球竞争模式占优，保留度低时则代偿模式占优。因此本课题组认为，虽然本次研究低频、高频rTMS 组的疗效差异无统计学意义，但从患者远期恢复方面考虑，在亚急性期使用低频rTMS 去抑制健侧皮质中枢的兴奋，一旦患侧大脑的功能恢复不佳而健侧的代偿功能又被抑制了，是否会影响患者远期吞咽功能的进一步提高，尚有待后期观察；而对于病情轻、病程短的患者使用高频兴奋患侧半球以促其功能重建，病情重、病程长的患者使用高频兴奋健侧半球以代偿患侧的功能，可能是更加合理的选择。因为吞咽功能同时受双侧皮质中枢支配，PARK 等[24]使用高频（10Hz） rTMS 轮换刺激双侧大脑半球，比只刺激单侧更加有效，这也是供临床治疗中一个可能的选择方案，即在不考虑病情病程、病变部位等情况下交替实施双侧大脑半球的高频刺激，同时兴奋双侧的吞咽中枢，也可以取得较好的疗效。

综上所述，低频rTMS 和高频rTMS 均可以安全有效治疗亚急性期缺血性脑卒中患者的吞咽功能障碍，值得临床推广。rTMS 在脑梗死的治疗中具有很大的潜在价值，但在临床使用中选择何种治疗方案疗效更佳，有待进一步研究。