右美托咪定联合曲马多预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的临床效果观察

刘春华 陈 汶

广东省阳江市人民医院麻醉科，广东阳江 529500

瑞芬太尼麻醉效果稳定且良好，患者苏醒更为彻底，但研究证实[1]，瑞芬太尼存在剂量依赖的痛觉过敏和阿片耐受状况，疾病预后效果受到影响，且易诱发苏醒期躁动，致使术后恢复受到影响。痛觉过敏发生机制较为复杂，目前认为可能与cAMP 表达和脊髓释放内啡肽有密切关系。临床针对此状况，给予多种药物干预，意在预防并降低痛觉过敏发生率，但疗效不理想。针对此点，已有研究报告指出[2]，右美托咪定联合曲马多预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的作用良好。为此，本研究纳入我院以往收治的120 例瑞芬太尼麻醉的腹腔镜手术患者分组重点讨论右美托咪定联合曲马多的应用优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法分组讨论我院2016 年5月～2018 年10 月收治的120 例腹腔镜手术患者。纳入标准：（1）可接受气管插管全麻患者；（2）ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级；（3）体重指数为20 ～25kg/m2；（4）患者与其家属均自愿接受此次诊治方案。排除标准：（1）对曲马多、右美托咪定药物过敏或禁忌症者；（2）存在心血管疾病，如高血压、心律失常者；（3）肝肾功能异常；（4）视力及听力障碍者；（5）存在认知功能障碍者；（6）中途脱落研究者；（7）纳入研究前1 年已接受手术治疗者；（8）存在慢性疼痛史者。对照组男31 例，女29 例，年龄37 ～72 岁，平均（46.5±2.1）岁，ASA 分级：25 例Ⅰ级，35 例Ⅱ级。研究组男32 例，女28 例，年龄37 ～73 岁，平均（46.8±2.2）岁，ASA 分级：27 例Ⅰ级，33 例Ⅱ级。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

术前4h 禁水，术前8h 禁食，术前不服用其他药物。进入手术室后，监测其心率、心电图、血压、SpO2等生命体征指标，开放静脉通道。两组患者麻醉方式一致，麻醉诱导：1.0µg/kg 瑞芬太尼[H20030197，宜昌人福药业有限责任公司，药品特性：化学药品，1mg（以瑞芬太尼C20H28N2O5计）]、0.2mg/kg 顺阿曲库铵（H20060869，江苏恒瑞医药股份有限公司，药品特性：化学药品，10mg）、2.0mg/kg 丙泊酚（进口药品注册证号H20171275，Corden Pharma S.P.A，药品特性：化学药品，50mL：500mg）、0.04mg/kg 咪达唑仑（H19990027，江苏恩华药业股份有限公司，药品特性：化学药品，1mL：5mg）。麻醉维持期间，机械控制通气，控制呼气末二氧化碳分压（PETCO2）为35 ～45mm Hg。 研究组插管全麻后，静脉泵注1.0µg/kg 右美托咪定[H20090248，江苏恒瑞医药股份有限公司，药品特性：化学药品，2mL ∶200µg（按右美托咪定计）]，持续10min 后，给药调整为0.4µg/kg。手术结束前0.5h，停止泵注，缝皮前，静脉注射1.0mg/kg 曲马多（H10980060，湖北潜江制药股份有限公司，药品特性：化学药品，2mL：100mg）。对照组患者术中静脉泵注NaCL2溶液0.9%，缝皮前静脉注射1.0mg/kg 曲马多。若治疗前，心率低于每分钟50 次，静脉注射0.3mg 阿托品。若血压降低超过基础血压值30%或心率低于每分钟55 次，可静脉注射1 ～2mg 多巴胺（H32023366，亚邦医药股份有限公司，药品特性：化学药品，2mL：20mg）。

1.3 指标判定

记录并比较其术后即刻、30min、60min 时心率、平均动脉压。

用Ramsay 镇静评分量表[3]评估术后各时间点镇静状况，1 分：烦躁，不安静；2 分：安静，可正常配合手术；3 分：嗜睡，但可听从配合治疗的指令；4 分：睡眠，但可唤醒；5 分：入睡，存在缓慢的刺激反应；6 分：深度睡眠，无法唤醒。

用疼痛视觉模拟评分法（VAS）[4]判定患者术后各时间点疼痛程度，分值为0 ～10 分，评分越高则表明越良好。

记录不良反应，寒战、视力模糊、恶心、呕吐等。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS13.0 分析数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点平均动脉压、心率比较

比较平均动脉压、心率，术后即刻时数据差异无统计学意义（P＞0.05），术后30、60min 时，研究组平均动脉压、心率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者各时间点镇静评分比较

比较镇静评分，研究组术后即刻（3.91±0.62）分、术后30min（3.71±0.51）分、术后60min（2.12±0.11）分高于对照组（2.82±0.59）分、术 后3.0min（2.52±0.32） 分、术 后60min（1.01±0.12）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者各时间点疼痛评分比较

比较VAS 评分，研究组术后即刻（2.62±0.78）分、术后3 0 m i n （ 2.4 2 ± 0.6 1 ）分、术后6 0 m i n（2.33±0.67）分低于对照组（3.72±0.58）分、术后30min（3.52±0.72）分、术后60min（3.31±0.25）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者各时间点平均动脉压、心率比较

术后即刻 术后30min 术后60min平均动脉压（mm Hg）组别 n 心率（次/min）研究组 60 95.21±4.12 78.32±7.12 96.42±4.21 81.24±2.71 95.61±3.21 79.11±2.91对照组 60 95.22±4.13 78.33±7.11 103.52±5.61 88.61±3.21 102.62±5.80 87.25±3.51 t 0.0108 0.0063 6.4021 11.0955 6.6880 11.2914 P 0.9914 0.9950 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000心率（次/min）平均动脉压（mm Hg）心率（次/min）平均动脉压（mm Hg）

表2 两组患者各时间点镇静评分比较（，分）

组别 n 术后即刻 术后30min 术后60min研究组 60 3.91±0.62 3.71±0.51 2.12±0.11对照组 60 2.82±0.59 2.52±0.32 1.01±0.12 t 9.8650 15.3097 52.8172 P 0.0000 0.0000 0.0000

表3 两组患者各时间点疼痛评分比较（，分）

表3 两组患者各时间点疼痛评分比较（，分）

组别 n 术后即刻 术后30min 术后60min研究组 60 2.62±0.78 2.42±0.61 2.33±0.67对照组 60 3.72±0.58 3.52±0.72 3.31±0.25 t 8.7659 9.0292 10.6150 P 0.0000 0.0000 0.0000

2.4 两组患者并发症比较

研究组并发症总发生率5.00%，包含1 例寒战，1 例视力模糊，1 例恶心、呕吐，对照组总发生率23.33%，包含5 例寒战，5 例视力模糊，4 例恶心呕吐，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症比较[n（%）]

3 讨论

瑞芬太尼因其良好的镇痛效果，已在各类疾病手术的麻醉中得到广泛应用，特别是门诊手术、老年患者、神经外科、妇科等[2]。但使用瑞芬太尼药物麻醉后，患者可能会出现皮肤疼痛耐受性降低，痛觉敏感性增强，降低痛觉阀值，也就是临床所称的痛觉过敏[5]，此症状会严重影响患者术后身心健康和术后恢复状况。所以，各医护人员在制定麻醉方案时，需做好防治痛觉过敏的准备。

已实践证实，瑞芬太尼药物导致的痛觉过敏症状，在手术完成之前给予曲马多药物干预，可降低麻醉后痛觉过敏发生率[4-7]。曲马多属于中枢性镇痛剂，对阿片u 受体有激活性，抑制5- 羟色胺和去甲肾上腺素，镇痛明显，可使因瑞芬太尼而引发的痛觉过敏症状得到缓解。但单一给予曲马多药物，不良反应多[8-11]。本研究结果也显示，研究组镇痛、镇静、心率、平均动脉压等优于对照组，不良反应低于对照组，也同时证实了单一使用曲马多药物不良反应多，但也表明曲马多联合右美托咪定药物，其镇静、镇痛等效果均优于单纯给予曲马多。右美托咪定对去甲肾上腺素释放有抑制作用，疼痛信号被阻断，抑制IL-6、IL、TNF-α[6]，出现负反馈调节状况，降低电位兴奋。且右美托咪定药物可增强交感神经活性，增高镇静程度，降低痛觉过敏状况，发挥抗交感、抗焦虑作用，交感神经兴奋性得到抑制。白洁等[12]曾讨论70 例妇科全麻手术患者，结果显示右美托咪定联合曲马多麻醉的A 组患者不良反应发生率、VAS 评分、Ramsay 镇静评分均优于对照组，提示右美托咪定联合曲马多，对瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的预防作用突出，且在不延长复苏时间的基础上，其镇静效果良好，此外，右美托咪定联合曲马多药物，可适当降低曲马多药物使用量。本研究因样本量均局限，未探讨到曲马多药物使用量，若条件成熟，可重点讨论此点。

大量研究证实[13-15]，瑞芬太尼麻醉时，持续泵注此药物导致的阿片耐受和延迟痛觉过敏状况有剂量依赖性。痛觉过敏而导致的不良反应，如心脑血管并发症等，对术后疾病康复有严重影响。而联合右美托咪定和曲马多药物存在协同与互补作用，降低药物给药剂量的同时，可降低不良反应，进而在预防痛觉过敏上作用突出。综上，右美托咪定联合曲马多药物对瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的作用突出，术后并发症低，应用价值大。