基层中医医院多重耐药菌感染特点

李会芳 代允普 刘 柳

河北省献县中医医院检验科，河北献县 062250

近年来，随着抗菌药物的不合理应用，以及各种侵袭性操作的增加，使细菌的耐药性日益严重[1]，MDRO 所引发的院内感染已成为公共卫生事业的难题，应引起高度重视[2]。本研究对2017 年1月～2019 年3 月住院患者162 株MDRO 进行回顾性分析，了解基层中医医院住院患者MDRO 的感染特点，以指导临床诊断和治疗，合理应用抗菌药物，降低多重耐药的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察本院2017 年1 月～2019 年3 月住院患者细菌培养标本4060 份，标本来源于本院临床ICU病房、外科系统（外科、肿瘤科、骨科、皮肤科、妇科、眼科）、内科系统（呼吸内科、神经内科、内分泌科、儿科）。标本类型为痰液、伤口分泌物、尿液、血液、粪便。

1.2 方法

1.2.1 细菌培养及鉴定 标本留取后1h 内送检，立即以常规方法接种于血琼脂平板、麦康凯琼脂平板、巧克力琼脂平板、沙保罗琼脂平板上，37℃培养24 ～72h。将分纯的细菌菌落，利用湖南长沙天地人公司提供的TDR-200C 自动细菌鉴定系统，非发酵菌接种于NF-64 鉴定板上，肠杆菌科细菌接种于ONE-64 鉴定卡上，葡萄球菌接种于STAPH-64 鉴定板上，链球菌科细菌接种于YEAST-64 鉴定板上，37℃培养24 ～ 48h：酵母样真菌接种于YEST-64 鉴定板上，35℃培养24 ～48h，系统内读数鉴定。

1.2.2 质控菌株 由国家卫生和计划生育委员会临床检验中心提供的铜绿假单胞菌ATCC 27853、大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 29213、粪肠球菌ATCC 29212、近平滑念珠菌ATCC 22019。

1.3 MDRO的判断标准

培养的致病菌对三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[3]。包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRSE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-β内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-AB）和多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0 统计软件， 计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MDRO的感染率

在送检的4060 份标本中，检出阳性菌1325 株，MDRO 162 株，感染发生率为12.23%，其中革兰阴性菌占79.01%，革兰阳性菌占20.99%。MDRO 检出最高的细菌为鲍曼不动杆菌，见表1。

2.2 不同科室MDRO的分布特点

在162 株MDRO 感 染 中，ICU72.83%、内 科系统15.44%、外科系统11.73%。ICU 检出率显著大于内科系统和外科系统，差异有统计学意义（χ2=43.700，P＜0.05）。MDRO 感 染 在ICU 中 以鲍曼不动杆菌为主，在内科系统中以鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌为主，在外科系统中以大肠埃希菌为主，见表2。

表1 162株MDRO感染的分布（%）

表2 162株MDRO感染的临床科室分布[%（n/n）]

2.3 不同标本类型MDRO的分布特点

在162 株MDRO 中 痰 液70.98% ＞尿 液22.22% ＞伤口分泌物4.32% ＞血液2.48%，差异有统计学意义（χ2=17.381，P＜0.05）。MDRO 感染在痰液中以鲍曼不动杆菌为主，尿液中以大肠埃希菌为主，伤口分泌物中以表皮葡萄球菌为主，血液中以肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主，见表3。

3 讨论

抗菌药物因其高效、广谱等特点是临床应用最为广泛的一类药物，细菌通过不同的耐药机制对抗菌药物产生耐药性，在临床应用过程中，一种新的抗菌药物的应用，一段时间必定会出现一批新的耐药菌株。特别是抗菌药物的无指征应用、不合理预防性、过度治疗等会加快细菌耐药性的产生[4-5]。MDRO 感染的发生不仅会加重患者的病情，还会使疾病复杂化，增加治疗困难，甚至会导致患者死亡[6]。本分析结果显示，MDRO 感染在住院患者中分布较广，占阳性菌株的12.23%，这一结果与耿贺梅[7]报道的12.08% 基本一致。在MDRO 感染中革兰阴性菌79.01% 明显高于革兰阳性菌20.99%，这一结果与李艳萍等[8]报道的基本一致，说明中医医院和综合医院在抗菌药物应用上相类似，中医医院应用中药抗感染治疗并不突出。

表3 162株MDRO感染的标本类型分布[%（n/n）]

在不同科室MDRO 感染中，ICU 检出率最高这与该科室的患者病情相对严重、气管插管、留置导尿、中心静脉置管等这些侵袭性操作以及应用高级抗菌药物有关。MDRO 感染ICU 中以鲍曼不动杆菌为主与李伟[9]报道的ICU MDRO 感染以铜绿假单胞菌为主有差异，内科系统以鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌为主，外科系统以大肠埃希菌为主，这是因为细菌感染和耐药的发生与发展在不同的地域、不同的医院、不同的疾病以及抗菌药物的应用不同而有所差异[10]。

在不同标本MDRO 感染中，痰液标本送检率较高，这与漆坚[11]报道痰液标本MDRO 检出率最高相一致，以鲍曼不动杆菌为主是因为呼吸道感染发病率较高，特别是老年人免疫能力低下最易发生呼吸道感染，而且容易反复发作，抗菌药物应用较广泛，MDRO 感染突出。

总之，在基层中医医院无论是不同科室或不同标本MDRO 的主要感染菌是鲍曼不动杆菌[12]与杨旭报道的MDRO 感染中产超广谱β- 内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌居首位不同。鲍曼不动杆菌属于条件致病菌，在自然界中分布广泛，大量存在于医院各种环境中，而且近些年来已成为院内感染的主要细菌之一，应引起高度重视。MDRO 的感染易给临床治疗造成困难，使得患者的病死率上升、医疗费用增加[13]。因此加强MDRO 的监测和积极采取干预措施，加强临床医生合理应用抗菌药物的有效管理，提高临床病原学标本送检率，加大手卫生实施力度，实施重点科室重点监测和多部门相互协作，建立完善的管理制度，建立多学科合作模式（MDT）[14-15]，在医院感染管理工作中积极推进MDT，可有效降低MDRO 的发生，提高治疗效果，减少患者痛苦。