中医护理方案干预对中风后便秘患者排便功能恢复的效果分析

何慧明 杜润银 梁艳梅

广州市番禺区中医院内二科，广东广州 511400

便秘是中风患者常见的并发症之一，其在中风患者中的发病率约48%，并且康复期中风患者发病率高于急性期[1]。便秘严重影响中风患者的心理和生理健康、社交活动及生活质量，与患者的不良预后相关，并导致患者医疗花费增高。目前，便秘的常用治疗方法包括大便软化剂、促胃肠动力药物、渗透性及刺激性泻剂、生活方式及饮食调整。然而，常规的治疗方法不可避免地伴随着相关不良反应，包括腹胀、脱水以及停药后复发率高。在本研究中，我们探索了中医针灸和敷贴对中风后便秘患者排便功能改善的情况，以期为中风后便秘的改善提供新的途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，选取我院2016 年3月～2018 年2 月收治的50 例中风后便秘患者，其中23 例接受常规护理的患者作为对照组，27 例接受中医护理的患者作为观察组。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中风的诊断 依据为西医脑卒中诊断标准[2]：猝然昏扑、不省人事，伴口角歪斜、言语不利、半身不遂；或不经昏扑仅以口角歪斜、半身不遂为主症。

1.2.2 便秘的诊断 依据为“功能性便秘的罗马Ⅲ标准”[3]。（1）症状必须包括以下6 项中的2 项或2 项以上：①至少25% 的排便感到费力；②至少25% 的排便为干球状便或硬便；③至少25% 的排便有不尽感；④至少25% 的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感；⑤至少25% 的排便需要手法帮助（如用手指帮助排便、盆底支持）；⑥排便次数少于3次/ 周。（2）在不使用泻药时很少出现稀便。（3）没有足够的证据诊断肠易激综合征。诊断之前症状出现至少6 个月，且近3 个月症状符合上述诊断标准。

1.3 纳入标准

（1）符合上述中风和便秘的诊断标准；（2）无原发肠道疾病和恶性肿瘤；（3）中风后患者各项生命体征平稳；（4）住院患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 接受常规护理，主要包括腹部按摩、腹部热敷、开塞露、缓泻剂、灌肠、饮食调节等。

1.4.2 观察组 在接受同对照组相同的常规护理的同时，接受中医针灸和敷贴。针灸的穴位包括双侧天枢、丰隆、支沟、中冲、肾俞、照海、左侧腹结、水沟。针刺方法为：患者取仰卧位，选择直径0.35mm、长50 ～100mm 针灸针。穴位常规消毒后，直刺丰隆、肾俞、腹结1.5 ～2 寸；支沟直刺，进针1 ～1.5寸；中冲、照海进针后，行提插捻转法，至局部有酸胀感，进针0.5 ～1 寸。水沟向鼻中隔方向斜刺0.3 ～0.5 寸，用雀啄泻法以患者能耐受为度。丰隆、支沟、腹结用提插捻转泻法，即捻转幅度大于180°，捻转频率为70 ～80r/min。中冲、照海、肾俞用提插捻转补法，即捻转幅度小于180°，捻转频率为40 ～50r/min，每个穴位操作2min。每日治疗1 次，肾俞穴不留针，其余穴位留针30min，连续针刺14d。敷贴的方法为：取白术、黄芪、枳实、芒硝、大黄、厚朴共研成细末，每份18g，共14 等份；用温水清洁神阙穴后擦干水分，用4 ～5mL 蜂蜜将18g粉末混匀成膏状，外敷于神阙穴并用医用胶布固定；每天1 次，每次持续12h，连用14d。

1.5 观察指标

1.5.1 便秘症状积分 比较两组患者治疗前和治疗结束后2 周的便秘临床症状积分，便秘临床症状积分按照半定量症状分组计分法评定[3]，见表2。

表2 便秘临床症状积分评定

1.5.2 疗效评价标准 根据“中药新药临床研究指导原则”[4]及症状积分改善率确定本研究疗效标准。症状积分改善率=（治疗前总积分- 治疗后总积分）/ 治疗前总积分×100%。痊愈：大便基本正常，症状积分改善率≥95%；疗效显著：便秘明显好转，症状积分改善率≥70%，但＜95%；治疗有效：便秘有所好转，症状积分改善率≥30%，但＜70%；治疗无效：便秘无改善，症状积分改善率＜30%。总有效率=（痊愈例数+ 疗效显著例数+ 治疗有效例数）/ 总例数×100%。近期疗效定义为治疗14d 后的疗效。远期疗效定义为治疗结束后1 个月的疗效。

1.6 统计学方法

本研究所有统计分析使用SPSS17.0 处理，计量资料以（）表示，使用t检验进行比较，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期便秘症状积分比较

治疗前，两组患者各项症状积分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2 周后，观察组各项症状积分显著优于治疗前（P＜0.05）；对照组各项症状积分均优于治疗前（P＜0.05）；观察组各项症状积分优于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组便秘症状积分比较（，分）

表3 两组便秘症状积分比较（，分）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与对照组治疗后比较，bP ＜0.05

症状 观察组（n=27） 对照组（n=23）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后排便便意 2.37±1.32 1.24±1.05ab 2.69±1.15 2.15±1.16 a排便速度 2.56±1.14 1.45±0.78 ab 3.18±0.89 2.24±1.25 a大便性状 2.65±1.29 0.58±0.74 ab 2.84±1.01 1.31±1.05 a排便难度 3.07±1.18 0.89±1.03 ab 2.92±1.22 2.25±1.22 a排便疼痛 3.56±0.99 0.74±0.95 ab 3.27±1.08 1.59±0.78 a便秘病程 2.73±1.46 1.16±0.89 ab 2.85±1.32 1.96±1.34 a排便不尽感 2.96±1.45 0.97±1.05 ab 3.07±1.16 1.89±0.88 a有便意但大便排不出 2.33±1.32 0.69±0.72 ab 2.23±1.28 1.42±1.06 a首次排便时间 3.17±1.29 0.95±1.02 ab 3.25±1.32 1.63±0.98 a排便间隔时间 3.38±1.06 0.67±0.75 ab 3.26±1.46 1.52±1.18 a每周自主排便次数 2.07±0.98 1.43±1.26 ab 2.17±1.21 1.49±1.25 a

表4 两组治疗近期疗效比较[n（%）]

表5 两组治疗远期疗效比较[n（%）]

2.2 两组治疗近期疗效比较

治疗2 周后，观察组总有效率显著优于对照组（P＜0.05），见表4。

2.3 两组治疗远期疗效比较

治疗结束1 个月后，观察组总有效率显著优于对照组（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

近年来中风发病率逐渐升高，中风后便秘的发病率亦随之上升，严重影响中风患者的生活质量和身心健康[5]。中风导致便秘发生的原因包括[6]：中风急性期患者不能进食或进流质为主，导致肠蠕动功能低下；昏迷的中风患者大脑局部神经功能紊乱，抑制了排便反射的形成，导致粪便在肠道停滞时间过长，水分被过度吸收，从而发生便秘；中风患者由于偏瘫而长期卧床不能活动，从而会改变既往的排便习惯及排便姿势，同时由于活动减少导致胃肠活动减慢，从而促进便秘发生。作为中风患者的常见并发症，便秘亦会加重中风患者的病情[7]。便秘患者排便时由于腹腔压力增高，心脏收缩增强，导致全身血压升高，进入脑血管的血流量增加，易导致脑血管薄弱处破裂，最终可诱发再次中风，严重时可诱发脑疝，危及中风患者生命。此外，大便在肠道内停留时间过长时，肠道内的细菌存在着分解、发酵、腐败过程，其产生的毒素被吸收入血，对中枢神经系统和神经元会产生毒性作用从而影响大脑功能的恢复，最终影响中风患者的恢复。因此，便秘常与中风互相影响、互为因果。保持中风患者大便通畅对于中风的恢复及治疗至关重要。

中医认为便秘是由于大肠传导功能失调所致，与脏腑经络、气血津液、精神情绪均有密切关系，是人体阴阳、脏腑、气血、情志失调的一种局部表现。针灸中医的重要组成部分，已有数千年的历史，由于其方便、安全、疗效独特，已越来越普遍地运用于西方国家。针灸可有效治疗多种功能性胃肠疾病，其机制涉及神经调节、内分泌、肌电活动[8]。针灸可以可能调节人体交感和副交感神经而促进肠运动，有效改善功能性便秘患者的临床症状。研究发现针刺足三里穴可恢复直肠扩张引起的胃慢波运动，这可能是通过增强迷走神经活性；针刺四白穴可引起孤束核神经元放电，引起胃肠蠕动；刺激足阳明胃经某些穴位时，传入冲动在脊髓内投射的神经节段为T10～L5，这与大肠节段的神经节段分布T10～L3以及骸丛相对应，可增加肠蠕动，形成治疗便秘的作用机制。针灸还可以通过神经- 内分泌-免疫网络促进胃肠运动。研究显示，针刺足三里穴可使大鼠脑干中P 物质的基因表达增加，结肠P 物质含量显著增高，从而促进胃肠运动。此外，针灸可能促进胃肠道快波频率及紧张度的增加而促进胃肠运动。研究发现，针刺可改善胃肠道基本电节律，使之恢复正常，还可增强大肠的收缩力，从而促进排便。

功能性便秘是世界卫生组织推荐针灸治疗的43 种常见疾病之一。中医理论认为中风后便秘的发病机制为气机阻滞导致腑气不通、浊气不降。因此，本研究选用天枢、肾俞、腹结、中冲、丰隆、水沟、支沟、照海等穴位[9]。天枢是大肠的募穴，为足阳明脉气所发，主通调肠腑、行气导滞。近年来，众多医学研究发现天枢穴对于胃肠功能具有双向调节作用。肾俞为肾的背俞穴，由于肾主二便，大小便的正常排出有赖于肾气的充足。因此，针刺患者的双侧肾俞可以激发肾气，迅速通便。腹结是腹气聚集的穴位，有健脾化湿、降逆促排便的作用。腹结穴位于肚脐的两侧，选择左侧的腹结是因为其在降结肠的部位。通过刺激该穴位能够促进降结肠的蠕动，从而促进排便。中冲为手厥阴心包经的井穴，心包可以保护和辅佐心脏部分功能，故刺激中冲有调理气血、疏通经络的功能。临床发现，按掐便秘患者的中冲能缓解紧张、促进排便，特别适用于老年人。丰隆为胃经络穴，别走太阴，能调节脾胃功能，具有化痰行气、里气宽中的功效。水沟为手足阳明及督脉的交会穴，能明显促进脑梗死患者的智力恢复，有效治疗中风后抑郁及中风后便秘。支沟为大肠经之络穴，三焦经之经穴，功善调气通腑，是治疗各种便秘的临床效验穴。针刺支沟穴可调达三焦经气机，疏通经络，使经气宣上导下，气机顺则腑气通，故为能有效治疗便秘[10]。照海穴是八脉交会穴位，通阴蹻，具有补肾生精的作用，能通调二便，尤其对老年人便秘有较好的疗效。诸穴合用，共奏通畅腑气之功。

目前便秘的针灸方法尚无统一标准。赵维杰等[11] 选择天枢、上巨墟、大肠俞、支沟、腰奇、二白、足三里为针刺点治疗慢性功能性便秘，有效率为92.6%。金光辉等[12]选择四神聪、大肠俞、上巨墟、足三里、天枢等作为针刺点治疗功能性便秘，并同时对四神聪穴进行艾灸，治疗1 月后总有效率为96.67%。肖蕾等[13]选择丰隆、天枢、中脘为针刺点治疗急性脑梗死痰热腑实型便秘，同时配合中药金银花、连翘、黄芩、栀子、胆南星、全瓜蒌、当归、生大黄、白术、茯苓亦取得了良好的治疗效果。因此，治疗便秘的针灸方法多样，针对不同类型的便秘采用个体化的针灸方法可能取得更好的治疗效果。

中药敷贴是一种中药外治方法，将中药外敷于体表穴位，使药物经穴位渗入经络，到达脏腑。本研究的敷贴组方中大黄可泻下热结、荡涤肠胃；芒硝可软坚润燥、清热泻火；枳实、厚朴可破结除痞、行气消胀；白术、黄芪可燥湿和中、补脾益肺，药物配伍合理[14]。神阙穴[15]，即肚脐，由于皮肤较薄、神经血管丰富，药物易透过皮肤吸收；此外，刺激神阙穴可以和理肠胃，调节气血。基于此我们利用药物与穴位的双重效果达到调理肠胃、通腑排便的目的。

本研究显示中医针灸联合敷贴是治疗中风后便秘的安全有效护理疗法，且可操作性强、经济实用，值得临床推广，但其治疗效果仍需大样本的随机对照临床研究进一步证实。