移动卒中单元将革命性改变脑卒中救治模式——徐如祥教授解读“移动卒中单元” 中国专家共识2019

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

急性卒中是医学上的急症，与急性心肌梗死、严重创伤同样需要在第一时间快速救治。移动脑卒中单元由普通救护车、移动CT 扫描仪、生化检查设备、远程医疗系统及专业的脑卒中救治团队组成，可将脑卒中诊疗带至院前，缩短发病到溶栓的时间，相当于搭建了“移动急救室”，革命性地改变了脑卒中救治模式。日前，解放军总医院第七医学中心徐如祥教授介绍了移动卒中单元的构建与初步应用，并对中国卒中学会、中国神经科学学会、国家脑卒中专家委员会专家撰写的“移动卒中单元”中国专家共识2019 进行了解读。

脑卒中的溶栓管理问题亟待解决

徐如祥教授首先介绍了脑卒中的现状和危害性。“脑卒中”（cerebral stroke）是一种急性脑血管疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中，已成为我国成年人群致死、致残的首位病因， 具有发病率高、复发率高、死亡率高和致残率高等特点。Mozaffarian D.等刊于2015 年《循环》（Circulation）杂志的文章报道，美国年发生脑卒中79.5 万人，死亡12.9 万人（16.23%）。王陇德院士于2017 年发布的《中国脑卒中防治报告》报道，我国40 岁以上人群中现在患有和曾经患有脑卒中的患者达到1242 万人。预计每年新发脑卒中300 万人，而死亡人数达到110 万人（占卒中患者总人数的36.67%，包括新发和既往发病者）。Lansberg 等2009 年刊于《卒中》（Stroke）的文章报道，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓是美国食品药品监督管理局（FDA）推荐的唯一的急性缺血性脑卒中治疗方案，可作为ⅠA 级证据，时间窗要求在4.5 小时以内。同时提出，大血管闭塞每延长1min，就有190万个神经元和140 亿突触丢失或受损，认为“时间就是大脑”（Time is brain）。

徐如祥教授随后谈到了急性缺血性脑卒中的溶栓管理问题。美国心脏协会/ 美国卒中协会（AHA/ASA）重新制定的2018 年急性缺血性脑卒中早期管理指南正式发布，认为“头部CT 平扫显示致密动脉征或岛带征，可为急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）提供足够的影像诊断信息”，以此确定静脉溶栓或机械取栓。在急性缺血性脑卒中的管理方面，专家们提出了很多建议和方案，其中最重要的是2018 年美国心脏学会和卒中学会重新制定的急性缺血性脑卒中的早期管理指南。该指南提出，头颅CT 平扫可为急性缺血性卒中提供足够的影像诊断依据，不仅可诊断急性缺血性卒中，也能更容易地对出血性卒中作出诊断，以确定是行静脉溶栓或动脉取栓。

脑卒中是急症，抢救时必须争分夺秒，3 小时是卒中抢救的黄金时间，4.5 小时是卒中的有效抢救极限，一旦超过4.5 小时，静脉溶栓出血风险大为增加。而目前静脉溶栓管理存在的主要问题就是溶栓时间如何计算。2013 版卒中管理指南推荐，患者到达医院后完善病情评估以及各项必要检查至用药时间（Door to Needle，DTN）要求在60min 内完成，而这一概念中未将入院前时间计算在内，而溶栓时间窗4.5 小时从卒中发生时计算，这当中存在矛盾。

□徐如祥：移动卒中单元构建赢得救治“黄金时间”

中国卒中学会制定的急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（2018）指出，我国急性缺血性卒中救治面临重大的时间延迟问题，急性缺血性卒中患者发病3 小时内到达急诊科的比例仅为21.5%，符合静脉溶栓时间窗的患者比例为12.6%，而真正接受静脉溶栓的患者比例仅占2.4%。2018 版美国急性缺血性卒中早期管理指南将DTN 45min 定为次要时间目标，但实际上很难实现这一目标。Xian 等在2017 年《卒中》（Stroke） 杂志的文章报道，美国888 家医院报告16901 例脑卒中，DTN 中位数为56min；59.3% 的卒中患者在60min 内接受静脉溶栓，30.4% 的卒中患者在45min 内接受静脉溶栓。中国卒中协作组报告，急性缺血性脑卒中救治流程包括院前、急诊、住院等。常规情况下，患者需经历急救中心出诊、现场急救、转运、急诊处置、获取检验资料、临床决策、溶栓治疗等流程，病情评估通过头颅CT 平扫以排除出血，需患者到达医院放射科才能进行，而这恰恰是引起静脉溶栓延迟的关键时间节点。即是说，在院前完成CT平扫过程，才能保证在时间窗内及时完成静脉溶栓治疗。

基于以上因素，徐如祥教授提出建立新的卒中诊疗模式，即移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）1小时溶栓的急性缺血性卒中行动计划，以更好地控制卒中发生到溶栓时间（DNT）。移动卒中单元装配小型移动CT、便携式血液检测仪器、影像信息支持系统，卒中医师可在“移动卒中单元”上进行头部CT 扫描、神经症状学评估、血糖及凝血指标检测，一旦确定急性缺血性卒中患者适合溶栓，可及时给予rt-PA 静脉溶栓治疗，以赢得卒中救治的“一小时黄金时间”。通过在移动卒中单元完成头颅CT 的诊断，使更多急性脑卒中患者在发病1 小时内得到CT 诊断，更快接受静脉溶栓，保障患者生命安全。

刘建民教授提出，对于创伤、卒中、急症，时间决定了患者的结局，很多患者送至医疗机构已错过了最佳的治疗时间窗，对于移动CT 快捷精准的评估手段用于急症的救治至关重要。对于卒中而言，现在MSU救护车上除了评估设备之外，静脉溶栓、血肿穿刺等治疗设备能否跟上？徐如祥教授指出，移动服务单元目前是针对缺血性脑卒中而设计的，除了评估手段，还设计了小型神经导航手术系统，可导引进行血肿定位和穿刺。同时，有4G/5G 信息化系统的支持， 移动卒中车可以与后方卒中中心或专家APP 直接对接，实现“互联网+”移动医疗救治模式。

移动卒中单元构建赢得救治“黄金时间”

今年刚发布的“移动卒中单元” 中国专家共识2019 中提出，“移动卒中单元”是针对急性缺血性卒中的一种新的规范诊疗模式。它以救护车为载体，以移动CT（MCT）为诊断设备，同时配置相关检验、监测设备及移动通信系统，在救治现场通过移动服务终端完成对急性缺血性卒中的检查、CT 诊断、静脉溶栓、功能监测及远程会诊，挽救脑损害。移动卒中单元的定义最早在2003 年由德国专家提出，旨在将头颅CT及其他相关检查设备安装到救护车上，脑卒中患者在救护车上就能进行CT 检查，并根据检查结果立刻实施静脉溶栓治疗，使诊疗提前至患者发病现场进行。移动卒中单元（MSU）远程会诊系统可以通过信息实时发送到手机上进行对接，也可以与院内国家高级卒中中心进行即时通讯，汇报患者病情并传输检查结果，由院内经验丰富的脑血管病医师进行远程治疗指导。

CT 断层扫描是颅脑伤病诊断的“金标准”。徐如祥教授经过近10 年的不懈努力，主持全军十二五重点课题“稀土材料阴极X 射线源小型16 层移动CT”研制成功，利用车/ 船/ 机移动CT，构建全天候颅脑战创伤远程移动医疗平台。16 层移动CT 获得国家药品监督管理局许可，244 项指标完全达标，在成像质量、辐射剂量、运行功耗、扫描精准控制及减振作用等多项核心性能指标达到或超过相关国际标准，优于国外生产8 层移动CT，解决了我国无小型移动CT 影像设备的落后局面，为军队颅脑战伤救治增添新的便携式移动医疗装备。我国16 层移动CT 集合了新型CT 球管、高精度探测器、高精密导轨、三向减振器、辐射自屏蔽等创新技术，具有完全自主知识产权。国产16 层移动CT 还可进行四肢战创伤扫描、CTA 脑血管造影和脑灌注成像（CTPI）。对战创伤进行四肢CT 三维成像可同时显示骨折及周围的软组织损伤；脑血管CTA 成像可直接显示血管损伤部位与性质；CT 灌注成像（CTP）检查可提供脑血流量（CBF）和脑血容量（CBV），预测脑梗死风险发生。经急诊室、ICU、手术室及车/ 船/机载移动CT 扫描试验，总计完成6000 例次移动CT检查，显示移动CT 性能稳定，成像质量良好。

根据国家GBZ 130-2013《医用X 射线诊断放射防护要求》规定，在核心技术指标中，成人头部平扫增强辐射剂量＜50mGy，脊柱＜35mGy，腹部＜25mGy；儿童头部辐射剂量25 ～28mGy，胸腹23 ～26mGy。国产16 层移动CT（新型阴极X 射线管）的成人头部辐射剂量36.27mGy，儿童头部＜25mGy。中心容积CT 剂量指数（CTDIvol）82.52mGy，环境辐射＞5mSv。16 层 移 动CT 中 心 容 积CT 剂 量 指 数（CTDIvol）为36.27mGy（降低56.05%）。环境辐射＜5mSv（30/ 天×25 天/ 月）。我国辐射剂量标准为何要定这么低？徐如祥教授解释，我国医学射线频率更高，如果标准定低了，当患者重复扫描时易造成辐射伤害。国产16层移动CT 具有内外三重自防护，在2 米处基本测不到环境辐射剂量，优于国际标准。CT 中心辐射剂量（CTDIvol）36.27mGy，环境辐射＜5mSv（30 人×250天）。

移动卒中单元的管理要求医护人员熟练掌握移动CT 操作技能及扫描结果判定，熟练掌握静脉溶栓操作技术、气管插管及心肺脑复苏等急救技术。会诊时，头部CT、心电图、血糖、血常规、生化、凝血等检查都可以实时监测和传输。

CT 平扫用于甄别脑出血或脑梗死。急性脑出血CT 表现为高密度血肿影或脑室、脑池出血征象。急性缺血性脑卒中（AIS）在发病6h 内见不到脑组织低密度改变，可有致密动脉征或岛带征，结合病史和神经体征可以判定为急性缺血性脑卒中。早期CT 扫描首先排除是否有出血，丘脑出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血等。国际2018 年推荐致密动脉征是判定急性缺血性卒中早期的CT 影像诊断。脑梗死发生后CT在6 个小时内不出现脑组织低密度的改变，但是都会存在CT 致密动脉征。

如何进行卒中分类并早期判定是缺血性卒中或出血性卒中是卒中救治的关键。移动卒中单元与常规治疗最大的不同点是，医务人员在现场就可以进行扫描、检查、诊断和静脉溶栓。移动卒中单元在院前即可在移动卒中单元（MSU）完成急救、稳定病情、CT 诊断、治疗（静脉溶栓）、卒中分类和卒中转运等环节。常规卒中救治的流程为医疗急救、稳定病情、转运，送至初级卒中中心，进行CT 诊断、治疗（静脉溶栓）。对于急性大血管闭塞脑梗死、颅内出血，送至高级卒中中心，进行专家诊疗、动脉血管内治疗、神经重症监护和神经外科治疗。

常规救护车在现场只对卒中患者进行检查或普通急救，待将患者送到医院后再进行CT 检查，救治时间延长。两者之间最大的区别是16 层移动CT 将脑卒中救治时机前移至疾病发生的现场，把院内检查处理时间压缩到现场就可以进行检查、诊断和治疗，让患者获得最大的受益。

国外医院和专家认为MSU 的救治方式可行。德国柏林Webber 教授（Neurology，2013）最早设计了类似的移动卒中单元STEMO，与消防队合作，在接到求救电话后，STEMO 系统即可一起行动。旨在将头颅CT 及其他相关检查设备装在移动救护车上，能在患者发病现场使用这些设备对患者进行诊疗活动。急性缺血性脑卒中的响应时间（接到警报到治疗的时间）从传统的75min 降至平均35min，53% 的患者在60min 内接受了治疗，比例远远高于对照组。德国Ebinger（JAMA杂志2014 年报道）研究显示，6182例急性缺血性脑卒中经由STEMO 或常规救护车运送至柏林（Berlin）医院就诊，其中STEMO 组614 例中，32.57%（200 例）进行了溶栓治疗，而常规组1497 例中仅22.04%（330 例）进行了溶栓治疗。从卒中症状起始至接受溶栓治疗的时间，STEMO 组和常规组分别为50min/105min（P＜0.001）。

国产16排移动CT填补短板

移动卒中单元在国外逐渐得到应用，然而国外8层移动CT 进入我国后却困难重重。首先，国外设备的辐射剂量偏高；其次，设备自身无减震系统，装配在运载的车、船及直升机等载体上，产生震动时易出现CT 伪影，对诊断造成影响和干扰。第三，设备体积偏大，需要大型车才能容纳，而大型车体积过大难以转弯，到大城市、中心城市或乡村很难应用。目前移动卒中单元已完成1000 余例患者的试验，包括和平方舟医院船、救援直升机及野战救护车载移动CT扫描试验。

徐如祥教授总结，基于移动CT 的移动卒中单元/移动战创伤救治单元是急重症救治的新模式，在缺血性卒中、出血、战创伤、专业救援能发挥较为重要的作用，可在ICU、手术室和急救室进行床旁扫描，无需搬动患者，也可以通过车/ 船/ 机载远程移动扫描，用于急性脑卒中、颅脑及四肢战创伤的远程移动救治，推动军民融合发展，军民两用。

专家小传

徐如祥教授现任解放军总医院第七医学中心教授，主任医师，博士生导师。先后创办了《中华神经医学杂志》《中华神经创伤外科电子杂志》《中华脑科疾病与康复杂志》并任总编，担任中国神经科学会副理事长及神经损伤与修复分会副主任委员。在2008 年汶川地震中被誉为挺进“生命孤岛”的医疗队长。擅长脑肿瘤和脑血管病的显微神经外科手术治疗和重型颅脑损伤救治等并指导研究生从事神经再生、神经干细胞诱导分化及移植治疗等方面的应用基础研究。迄今已培养博士后20 余名、博士100 余名、硕士50 余名，主编专著5 部，发表论文270 余篇（含SCI 收录论文120 余篇），先后获国家科技进步二等奖1 项、部省级科技进步一等奖2 项、二等奖9 项，获国家发明专利30 余项。