全腹腔镜下保留十二指肠的胰头切除术治疗胰头囊腺瘤1例报道并文献复习*

陈 彪，胡志强，胡泽明，陈 斌

(赣南医学院 1.2017级硕士研究生；2.2016级硕士研究生；3.第一附属医院肝胆外科，江西 赣州 341000)

保留十二指肠胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection DPPHR)由Beger1972年首先提出又称Beger手术，后由于适应证的不同又有很多改良术式，如Frey手术(胰管狭窄、胰管结石) 和Berne手术(胰头区明显纤维化伴门静脉高压),Imaizum手术(合并有胆总管狭窄的胰头部良性病变)、Takada手术(胰头肿块型慢性胰腺炎、胰头部良性肿瘤、交界性及部分低度恶性良性肿瘤)。保留十二指肠胰头切除术在将胰头肿物完全切除的同时，将保留的十二指肠、胰腺、胆管进行原位重建消化道，与传统胰腺手术相比，保留了胃十二指肠的连续性，减少了胰腺切除范围，保留了胰-肠轴，更符合人的正常解剖生理。现将我院2018年8月20日收治的1例胰头浆液性囊腺瘤病例报道如下。

1 病例资料

1.1一般资料患者，女性，48岁，因“体健发现左侧附件包块10余年”入院。患者10余年前因反复血尿就诊于我院，行腹部彩超提示：左侧附件包块(具体大小不详)，无阴道出血、分泌物异常增多等不适，后予以定期复查，左侧附件未见明显增大。现患者为进一步诊治就诊我院，查妇科彩超提示：左侧附件囊性包块(68 mm×68 mm×78 mm),子宫肌瘤(24 mm×23 mm)，宫颈纳囊。查体：体温(T):37.7 ℃；脉搏(P):89次/分；呼吸(R):20次/分；血压(BP):121/76 mmHg，神清，发育良好，营养中等，全身皮肤、巩膜未见黄染。心肺查体未见阳性体征，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁无皮疹、瘢痕、静脉曲张，腹部平坦，软，右上腹有轻压痛，未触及明显反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

1.2辅助检查血细胞分析、凝血分析、生化(肝肾功能电解质)、乙肝五项定量、肿瘤抗原筛查均未见明显异常。消化系彩超：(1)主胰管增宽；胰头部稍高回声，性质待定，建议进一步检查；(2)肝脏、胆囊、脾脏声像未见异常。胸部正位片：未见异常。上腹部CT平扫+增强(图1)示：(1)胰头囊性占位，考虑囊腺瘤可能；(2)肝多发囊肿；(3)右肾囊肿。MR胰胆管水成像(MRCP)示:(1)胰头区占位，考虑良性肿瘤；浆液性囊腺瘤可能性大；(2)肝囊肿；(3)右肾小囊肿。上腹部MR平扫+增强(图2)示：(1)胰头区占位，考虑良性肿瘤；浆液性囊腺瘤可能性大；(2)肝囊肿。

胰头横断面大小约37 mm×29 mm囊性密度影，内可见多房性分隔，增强扫描囊壁及分割强化，囊性密度影与胰管未见明显沟通，未见胰管明显扩张。

胰头区见大小约37 mm×23 mm形态不规则T1WI 等信号，T2WI高信号，病灶内信号不均匀，内可见条索状呈T2WI低信号，病灶DWI (b=800)呈高信号，增强扫描见分割明显强化。

1.3诊断及治疗结合患者病史、体格检查及影像学检查结果，患者诊断：(1)胰头囊腺瘤；(2)左侧附件包块性质待查；(3)肝囊肿；(4)右肾小囊肿，我科会诊后转我科行手术治疗，排除手术禁忌后在全身麻醉下行“腹腔镜下保留十二指肠胰头切除+胰胃吻合+胆总管重建+左侧附件切除术”，术中见胰头部囊实性肿物，约4 cm×4 cm大小，与胆总管胰腺段及胰管分界不清，遂行“腹腔镜下保留十二指肠胰头切除+胰胃吻合+胆总管重建”。用超声刀分离腹腔黏连，充分游离十二指肠及胰头部，在胰腺下缘分离出肠系膜上静脉前面，沿血管与胰腺背面的间隙向上分离，较大血管用ham-lock夹夹闭后切断，于胰颈部置入橡胶圈悬吊。于肠系膜上静脉-门静脉的前方切断胰颈。切除胰头后，送冰冻结果提示：符合浆液性囊腺瘤。在胰腺上、下缘各缝3-0普理灵缝线结扎止血并做牵引，切断胰腺时两侧的断端出血均以3-0普理灵缝线妥善缝扎止血，切断后以3-0普理灵于胰管前壁做牵引，从胰管断端放入细输液管做胰管支架管，用5-0普蒂斯缝线固定导管。在距十二指肠内缘0.5～1.0 cm的胰头部，在缝线内侧弧形切开胰腺组织，遇有出血处用ham-lock夹结扎以止血，逐步剜除胰头及钩突部，在胰十二指肠弯的内侧缘留下0.5～1.0 cm的胰腺组织。胰腺颈部断面出血逐一缝扎止血。胰管靠近十二指肠侧断端3-0普理灵缝线妥善缝扎，因胆总管胰腺段及胰管分界不清，在分离切断胰头及胰管过程中，见胰十二指肠内侧缘少量胆汁溢出，考虑胆总管损伤，遂于胆总管近端及远端内置入支架管一根，用5-0普蒂斯线连续缝合胆总管近端及远端，行胆总管端端吻合，以重建胆总管下段。将胃体前壁及后壁打开，将胰颈部套入胃内后捆绑，然后3-0倒刺线连续缝合加固胰胃吻合口。胃前壁用腔镜下直线切割闭合器关闭胃前壁切口。冲洗视野，彻底止血，确认无出血胰瘘。术中见左侧附件大小约8 cm×6 cm囊性肿块，请妇产科医师行左侧附件切除术，最后于胰胃吻合及胆总管重建处各放置橡胶引流管1根，于切口下方戳孔引出，手术过程顺利，患者安返病房。切除胰头及左侧附件送常规病理(图3、图4)示：(1)(左侧)卵巢粘液-浆液性囊腺瘤；(2)(左侧)慢性输卵管炎，输卵管积水；(3)(胰头)浆液性囊腺瘤。术后患者出现B级胰瘘，予以抗感染、抑酸、抑酶、补充白蛋白、引流管通畅、静脉营养支持、补液等对症支持治疗后，患者瘘口闭合，痊愈出院。

①左侧卵巢粘液-浆液性囊腺瘤；

(胰头)浆液性囊腺瘤。

2 讨 论

保留十二指肠胰头切除术(duodenum-preserving pan-creatic head resection，DPPHR)，是由德国Berger教授于1972 首先报道，最早用以治疗慢性胰腺炎及其所致的炎性肿块[1]，DPPHR 在完整切除胰头部病灶的同时保留了胃十二指肠等消化道的连续性，并最大限度的减轻了手术造成的胰腺损伤，从而提高了患者术后的生存质量，其近、远期疗效明显优于传统胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)[2-3]。由于该术式操作难度较高，解剖复杂，国内一直很少开展，尤其是腹腔镜保留十二指肠胰头切除术 (laparoscopic duodenum-preserving pancreatichead resection，LDPPHR)，操作难度更大，病例选择要求高，在国内外鲜有报道。

DPPHR最早应用于治疗胰腺慢性炎症所致的胰头肿块，随着医学技术的进步，其手术适应症已逐渐拓展到治疗胰头良性肿瘤，以及部分交界性或低度恶性胰头部肿瘤[4-6]，它能改善胰腺的内外分泌功能，有效控制胰腺损伤范围，降低术后糖尿病等并发症的发生率，从而提高患者的术后生存质量。据相关文献报道，该手术的主要适应症[7]有:(1)慢性胰腺炎所致胰头肿块;(2)胰头部良性肿瘤，如无功能性胰岛细胞瘤、神经内分泌瘤、浆液性或黏液性囊肿等;(3)胰头部交界性肿瘤及部分低度恶性肿瘤(肿瘤未侵犯十二指肠等周围脏器且无远处转移);(4)胰腺分裂畸形;(5)胰头外伤。LDPPHR和DPPHR相比除满足上述适应症外，还要求同时满足无腹腔镜手术禁忌。该例患者为48岁女性，术前上腹部CT平扫+增强、上腹部MR平扫+增强等检查均提示为胰头良性肿瘤，且浆液性囊腺瘤可能性大，符合DPPHR适应证，该患者一般情况良好，无腹腔镜手术禁忌，可行腹腔镜下保留十二指肠的胰头切除术。

LDPPHR和 DPPHR相似，其术后主要并发症也包括出血、胃排空功能延迟、胰漏、胆漏、十二指肠漏、术后糖尿病、腹泻等。有学者们认为保留十二指肠的全胰头切除术(DPTPHR)，能降低术后胰瘘的发生率，但该手术难点在于如何在完整切除胰头的同时避免损伤胆总管以及十二指肠的血供。有学者指出，术中应注意沿着胰十二指肠动脉弓走行方向弧形切除十二指肠内侧胰腺组织，切除胰头部后严密缝合十二指肠内侧缘残留胰腺组织，并用胰后被膜覆盖缝合，既达到保留十二指肠的血供又达到胰头近全切除的手术效果，又无需进行头侧的胰肠吻合，还减少胰瘘的发生机会[8]。本例虽然患者术后并发B级胰瘘，认为胰瘘最可能来自十二指肠侧胰腺断面，通过抗感染、抑酸、抑酶、补充白蛋白、引流管通畅引流、静脉营养支持、补液等对症支持治疗后，患者胰瘘瘘口自行闭合，痊愈出院。

LDPPHR与常规开腹DPPHR相比各有优劣，LDPPHR优势在于腹腔镜能放大手术视野，术者可直观进行精细操作，清晰辨认胆道、十二指肠血供[9]。其次，LDPPHR手术还具有创伤更小，术后恢复更快等优点。缺点则在于无法直接用手触摸感受病灶的性质，如病灶质地、硬度等，且对术者经验及腔镜下解剖、缝合等操作技术、团队配合要求较高。开腹DPPHR 最大的优势在于术者可用手感受病灶性质，必要时可通过留置胆管支架管判断胆管走行位置，从而避免术中误损伤。开放手术较大的视野有利于术者确认手术路线及分清解剖层次。缺点则在于手术创伤大，术后恢复时间较长，且更易发生切口感染、切口愈合不良等术后并发症。

结合国内外文献及本病例的体会，将LDPPHR的手术要点总结如下。

(1)注意保护重要血管:来源于胃十二指肠的胰十二指肠上动脉与来源于肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉相互吻合成胰十二指肠前后动脉弓，供应十二指肠、胰腺、胆总管胰腺段的血供。由于十二指肠乳头、胆总管胰腺内段的血供则主要来源于胰十二指肠后动脉弓供应[9]。十二指肠乳头则主要由来源于胰十二指肠上后动脉的乳头动脉供应。保护好胰十二指肠后动脉弓对于维持十二指肠、胆总管胰腺段及十二指肠乳头良好血供显得尤为重要。术中可通过保护Treiz 筋膜，从而达到保护胰十二指肠后动脉弓的目的[10]。术中应尽力保护胰十二指肠前动脉弓，难以分离保留时，也可考虑予以结扎。LDPPHR可借助腹腔镜具有的视野放大优势，仔细辨认胰十二指肠前、后动脉弓并加以保护。

(2)胰腺头部残端的处理: 严密缝合十二指肠内侧缘残存胰腺组织，术中仔细探查并结扎近端主、副胰管，可在一定程度上降低术后胰瘘的发生率。术中应在吻合口及胰腺创面附近留置引流管，保证引流管通畅引流，并在术后密切关注引流管情况。

(3)远端胰腺的处理: 胰头部切除后，远端胰腺可与空肠进行胰腺空肠吻合或与胃壁进行胰腺胃吻合术。本例患者采用捆绑式胰胃吻合术，并用3-0倒刺线连续缝合加固胰胃吻合口。胰胃吻合与胰肠吻合相比，优势在于操作比较简单，且不需要离断空肠，胰瘘发生率低; 缺点则是胰肠吻合发生术后出血、胃排空障碍可能性更高。胰肠吻合需切断空肠，操作相对复杂，且术后更易发生胰瘘，但术后出血、胃瘫的发生则较低。因此，两种吻合方式各有优劣，术者可根据个人手术经验、习惯、患者病情及术中实际探查情况，选择最合适的吻合方式。

结合本病例及目前相关文献，我们认为，LDPPHR与常规开腹DPPHR相比，技术上是安全可行的，且能达到传统开放胰腺手术相似的治疗效果，且损伤更小，恢复更快，具有微创优势。但由于关于腹腔镜保留十二指肠胰头切除术临床疗效的研究，目前尚缺乏大宗病例的报道。故未来仍需高质量的前瞻性临床研究来验证腹腔镜保留十二指肠胰头切除术临床疗效的优越性。且LDPPHR与传统开放手术相比，要求术者应具备精湛的腹腔镜操作技术及丰富的胰腺手术经验，同时对手术助手及整个医院诊疗水平也提出了更高的要求，因此，建议应在较大的胰腺外科中心开展。在术前明确诊断的同时，还应常规行术中超声或术中快速冰冻病理检查。严格掌握手术适应证，并根据术中探查及术中超声或术中快速冰冻病理检查结果，及时调整手术方式，切忌应避免因盲目追求微创，而导致的手术失败。