请您诊断病例141答案：鞍区中枢神经系统胚胎性肿瘤

耿立娜，董晨风，袁涛，全冠民

病例资料患者，男，7岁。1个月前无明显诱因出现头痛，夜间加重，日间略有缓解。精神、饮食及睡眠差，体重无明显减轻。查体：神清语利，对光反射灵敏，颈软无抵抗，四肢肌张力及肌力正常，膝腱反射正常。实验室检查：白细胞3.2×109/L[正常值(4～10)×109)/L]，血清泌乳素(PRL)17.39 ng/mL，稍增高(正常值2.64～13.13 ng/mL)，血清促黄体生成素(LH)0.73 mU/mL，降低(正常值1.24～8.62)。脑脊液生化检查：蛋白0.80 g/L(正常值0.08～0.32 g/L)，葡萄糖1.68 mmol/L(正常值2.50～4.50 mmol/L)，氯119.6 mmol/L(正常值120.00～132.00 mmol/L)。其他常规实验室检查阴性。胸片无异常。

CT平扫(图1～2)：鞍上见一类圆形稍高密度肿物，大小4.5 cm×4.0 cm×2.8 cm，边缘清楚，可见分叶，肿物密度均匀，填塞鞍上池大部，邻近的左基底节散在钙化斑。MRI：上述鞍区肿物以实性为主，呈T1低信号及T2与FLAIR略高信号；肿瘤内见多发小点状囊性区域，呈T2高信号及FLAIR等信号；肿物周围见斑片状T1低T2高FLAIR高信号环绕；邻近双侧额颞叶及丘脑、中脑呈受压改变，视交叉及三脑室受压上移(图3～5)。MR增强扫描，肿物呈明显及欠均匀强化，内见条索状强化及少量不规则不强化区，肿物边缘见包膜样强化(图6～8)。

手术及病理：肿物位于鞍内及鞍上，大小约3 cm×4 cm×4 cm，边界清楚，包膜完整，与基底动脉粘连紧密，向三脑室顶生长；肿物呈囊实性，囊内容物为清亮黄绿色囊液；肿物内见斑片状钙化。镜下示肿瘤细胞密集、分化差，呈流水状和栅栏状排列，核圆形、规则，核浆比例增大，瘤内部分见纤维化(图9)。免疫组织化学染色(图10)：CKpan(-)，GFAP(+)，Ki-67(+约70%)，LCA(-)，NF(-)，NSE(+)，P53(散在+)，Syn(+)。病理诊断：(鞍区占位)胚胎性肿瘤，非特殊类型(NOS)，WHO IV级(既往称原始神经外胚层肿瘤)。

讨论中枢神经系统(CNS)胚胎性肿瘤NOS (CNS embryonal tumour，not otherwise specified)是指除髓母细胞瘤之外的CNS 胚胎性肿瘤中缺乏分子诊断相关基因的一类肿瘤[1]，是2016年WHO CNS肿瘤分类新提出的中枢神经系统肿瘤名称，废弃并包括2007版分类中CNS分类中的原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)。该肿瘤1973年Hart与Earle[2]首次报道，称为PNET，属于来自神经嵴的未分化、高度恶性小圆细胞性肿瘤，具备向神经元、神经胶质和间叶多向分化潜能；Dehner[3]根据肿瘤部位分为中枢性PNET和外周性PNET，中枢性者较少见，且多发生于幕下，原发于鞍区更加罕见。国内外10年共检索到3例鞍区PNET报道，其中国内2例，国外1例[4]。本病多见于儿童及青少年，男性稍多。鞍区胚胎性肿瘤NOS临床表现无特异性，主要为肿瘤压迫下丘脑等结构所致症状，可能继发视力及垂体功能异常，而少数以全身症状发病。本病呈侵袭性生长，如本例累及周围脑实质引起水肿，并可沿脑脊液途径广泛播散，预后极差；目前以手术切除为主，辅以放化疗。

中枢神经系统胚胎性肿瘤NOS的病理学表现具有一定特征性，且与影像学表现密切相关，其诊断需要病理确诊。镜下通常表现为细胞密集区及异形细胞[5]，肿瘤细胞小而深染，排列紧密，胞核呈圆形或短梭形，核浆比大，胞质少，核分裂象多见[6]，特征性排列为Homer-Wright假菊团，瘤内可见出血、坏死和囊变。但常规HE染色难以与其他小圆细胞肿瘤鉴别，免疫组织化学染色有助于确诊，常用标志物包括NSE、CgA、Syn、Vim、CD99、GFAP[7]，NSE敏感性强但特异性差，常作为筛选指标；CgA和Syn敏感且特异性强，常作为诊断指标。本例患者免疫组化NSE(+)，Syn(+)，GFAP(+)，符合中枢神经系统胚胎性肿瘤，NOS病。

鞍上中枢神经系统(CNS)胚胎性肿瘤NOS罕见，影像学表现与其他部位者有一定差异。文献报道颅内中枢神经系统胚胎性肿瘤NOS的CT及MRI常呈混杂密度或信号肿块，多分布于额、颞叶，少数见于枕叶，呈类圆形或分叶状，边缘清楚，伴或仅有轻度瘤周水肿，部分可见血管流空影、代表血供丰富，瘤内钙化少见(<10%)[8]；肿瘤实性部分常呈等密度或稍高密度，增强扫描均匀或不均匀中度到显著强化；MRI上实性部分多呈T1等或稍低信号、T2等或稍高信号，DWI呈等高或高信号；CT与MRI增强扫描，实性部分为均匀或不均匀中重度强化；肿瘤常见不同程度囊变，囊变区常较大，且多位于周边部分[9]。国内的2篇鞍区PNET文献中，1例为蝶鞍区混杂信号，以T1等信号，T2等信号为主，周围水肿范围不大，增强扫描病变未见强化[10]；另1例为鞍内及鞍上“雪人”样实质为主型肿块，MRI平扫呈T1等、稍低信号，T2等、稍高混杂信号，增强扫描病变呈“花瓣状”均匀明显强化[6]。本例位于鞍上，边界清楚，未侵及脑室系统，CT呈稍高密度，MRI呈T1稍低T2稍高信号，囊变较小，增强扫描呈不均匀及明显强化，内见条状更高程度强化，本例还可见左侧基底节散在钙化斑，文献中未见报道，推测与肿瘤压迫脑实质及其血管，造成局部代谢异常所致，也可能为肿瘤浸润的早期表现，尚有待进一步随访及更多病例研究证实。

图1 CT平扫示鞍上池椭圆形稍高密度肿块(箭)。 图2 CT平扫示左侧基底节散在钙化斑(箭)。 图3 横轴面T1WI示肿块呈低信号(箭)。 图4 横轴面T2WI示肿块稍高信号(箭)，内见多发点状及小条状高信号，肿块邻近脑实质片状高信号。 图5 横轴面FLAIR示肿块呈稍高信号(箭)。 图6 横轴面T1WI增强示肿块呈明显强化(箭)，内部条状强化及少量不强化区。 图7 冠状面增强T1WI示两侧颞叶内侧(箭)及下丘脑受压移位。 图8 矢状面增强T1WI示视交叉(箭)及三脑室受压上移。 图9 镜下见肿瘤细胞密集，多层栅栏样排列，核大而圆(HE，×100)。 图10 免疫组织化学染色Syn(+)。

本例鞍上中枢神经系统胚胎性肿瘤NOS需与儿童鞍区其他鉴别：①颅咽管瘤：多见于10～14岁儿童，80%为囊性，且85%以上瘤体和囊壁有钙化，MRI因囊液成分不同而表现为不同信号，T1可表现为低/等/高信号，T2多为不均匀的高信号，增强肿瘤实性部分及囊壁明显不均匀增强。②生殖细胞瘤：多发生于10～25岁儿童及青少年，可沿下丘脑-神经垂体轴生长，可出现中枢性尿崩及视力异常，肿物呈T1等或低信号、T2稍高信号，增强扫描明显强化，如出现多发微小囊变、出血则形成“胡椒盐征”，一般无钙化，周围水肿较轻。③下丘脑错构瘤：非真性肿瘤，多见于儿童及婴幼儿，多起自灰结节和乳头体，向后下方脚间池生长，有时可突入三脑室底部，临床表现为性早熟、痴笑样癫痫及其他行为异常，MRI表现为中线灰结节、乳头体处肿块，边界清，信号均匀，呈T1等信号、T2等或稍高信号，增强扫描无强化。④鞍区毛细胞星形细胞瘤：多起源于视交叉、下丘脑、第三脑室底部，儿童及青少年多见，发病高峰在10岁之前，临床表现为早期视力下降、视野缺损，沿视路蔓延，MRI表现为T1等或低信号、T2不均匀高信号，可有囊变，增强扫描明显强化。⑤畸胎瘤：颅内较少见，以小儿和青少年多见(70%)，男性多于女性，按大体结构分为囊性畸胎瘤和实性畸胎瘤。CT及MRI由于肿瘤内部含有钙化、囊变、脂肪及出血成分而密度混杂，增强扫描肿瘤囊性部分不强化，实质部分可轻度强化或不强化，若肿瘤以实性为主，且强化很显著时则应考虑恶性畸胎瘤。

总之，鞍区中枢神经系统胚胎性肿瘤NOS罕见，当儿童病例显示鞍上边界清楚的实性为主肿块，内伴出血、囊变或血管流空影，CT或MRI密度及信号近似脑实质，增强扫描呈不均匀中重度强化，鉴别诊断时应考虑本病可能。