基于CT的DESH量表评分在特发性正常压力脑积水中的应用

张弘，何文杰，林帆，汪香玉，雷益

特发性正常压力脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH)是一组好发于60岁以上中老年人，病因不明，以逐渐进展的步态障碍、认知障碍、尿失禁三联征为主要临床表现的临床综合征[1]，其影像学表现为脑室扩大，脑脊液压力测定正常范围。1998年Kitagaki等[2]首次在iNPH影像学中提出蛛网膜下腔不成比例扩张性脑积水(disproportionately enlarged subarachnoidspace hydrocephalus，DESH)征象，最初表述为大脑凸面蛛网膜下腔变窄，脑室扩大，侧裂池增宽。随着研究的深入，DESH征现已成为iNPH特征性影像学表现[3]，对诊断该疾病有着重要作用。随后，Shinoda等[4]对DESH的脑室扩大、侧裂池扩大、大脑凸面挤压效应、胼胝体角锐角及局部脑沟扩张等五个征象进行量化评价，制定了基于MR的DESH评分量表，表明该评分量表对iNPH的诊断及预后评估有价值。然而，以往DESH研究绝大部分基于MR完成，尚无基于薄层CT的DESH研究及DESH评分量表的研究报道。本研究旨在基于CT进行DESH评分，并与MR的DESH评分结果进行对比，研究基于CT的DESH评分量表在iNPH诊断中的可行性。

图1 a) EI指数测量，为侧脑室前角最大径与同层面最大颅内径比值，即A/B； b、c) 胼胝体角(CA)测量，为取经过后联合且垂直于前后联合平面两侧脑室间的夹角。

材料与方法

1.研究对象

回顾性分析本院2014年10月-2018年6月29例临床疑似iNPH患者的病例资料。纳入标准：①60～85岁老年患者；②影像学上具有脑室扩大表现，侧脑室扩大指数Evans' index(EI)≥0.3；③具有步态障碍、认知障碍、小便失禁三联征一项或以上临床表现者；④腰穿脑脊液压力≤200 mmH2O；⑤患者均在治疗前行头颅CT及MR扫描且两者检查时间间隔小于6个月。排除标准为：患有其他有可能导致脑室扩大的疾病，如颅脑外伤、各类脑出血、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、大面积脑梗死等，头晕及腔隙性梗塞灶不列入排除标准中。29例患者中，男23例，女6例，平均年龄(72±10)岁。

2.数据采集

搜集的病例头颅磁共振扫描均采用Siemens Avanto MRI 1.5T超导磁共振扫描仪，使用标准头部正交线圈，所有病例均采用仰卧位，头先进的方式，采集中心位于眉间线。常规头颅MRI扫描序列：横轴面T2WI TSE：TR 4000 ms，TE 95.0 ms，层厚6.0 mm；横轴面T1WI SE：TR 388 ms，TE 13.0 ms，层厚6.0 mm。矢状面T1WI：TR 200 ms，TE 4.76 ms，层厚5.0 mm。冠状面T2WI FLAIR：TR 8650 ms，TE 96.0 ms，层厚6.0 mm。病例头颅CT检查均采用Siemens Somatom Definition Flash双源螺旋CT扫描，扫描范围从颅底至颅顶，层厚5.0 mm，螺距0.55，扫描时间4.5 s，扫描线平行AC-PC连线，横轴面连续扫描，重建层厚2.0 mm。

3.图像处理与分析

将头颅薄层CT图像进行三维重建，在重建后的横轴面、冠状面及矢状面图像上对各参数进行评分。评分标准参照Shinoda 提出的DESH评分量表(表1)。

表1 DESH评分量表

①侧脑室扩大：侧脑室扩大指数EI测量方法为在横轴面图像上测量侧脑室前角最大径与同层面颅骨内板最大径的比值[5](图1a)，侧脑室扩大等级的评分为EI<0.3为0分，0.3≤EI≤0.35为1分，EI>0.35为2分。②侧裂池扩大：侧裂池扩大的评价为在冠状面脑干水平观察侧裂池是否有增宽或者狭窄[6]，评分标准为侧裂池正常或狭窄为0分，轻度扩张或单侧扩张为1分，双侧扩张为2分。③大脑凸面挤压效应：大脑凸面挤压效应的评估是在冠状面及横轴面图像上观察大脑凸面脑组织是否受挤压或脑沟宽于正常[7]，评估标准为大脑凸面脑沟正常或增宽为0分，大脑凸面脑组织轻微挤压为1分，大脑凸面脑组织明显挤压为2分。④胼胝体角：胼胝体角(callosal angle，CA)的测量方式为在冠状面上取经过后联合且垂直于前后联合连线的平面，其两侧侧脑室的夹角[8](图1b、c)，评分为CA>100°评0分，90°≤CA≤100°为1分，CA<90°为2分。⑤局部脑沟扩张：局部脑沟扩张的评估可在各个方向上观察脑沟是否存在局部增宽的情况[9]，不出现局部脑沟扩张为0分，部分出现为1分，较多出现则为2分。上述5个表现每个予0～2分评价[4]，总分为10分。将上述CT及MR图像传到PACS系统，由2位影像医师分别对患者的CT、MR的DESH量表参数进行盲法评分。对所有病例的CT和MR图像进行分析评估。

图2 女，76岁，iNPH。a～c为CT扫描图像；d～f为MR扫描图像；a)CT可见侧脑室扩张；b)CT上测得CA为71°；c)CT上可见大脑凸面的脑组织受挤压；d)MR可见侧脑室扩张；e)MR上CA为68°；f)MR图像上可见大脑凸面的脑组织受挤压。

4.统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件，对2名医师测得的CT及MR图像DESH评分进行数据分析，采用双向混合模型，通过计算组内相关系数判断不同医生测量的不同扫描方式(CT及MR)获得的DESH量表评分的信度。当组内相关系数大于0.75，表明具有信度良好。

结 果

两位医生分别测得的CT与MR图像DESH评分及组成分结果见表2，两位医生测得的CT及MR图像的侧脑室EI值均大于0.30，胼胝体角的均值均为锐角。且两位医师对29例患者CT及MR图像DESH征各指标评分的weighted kappa系数均大于0.60(表3)，P<0.05，具有较强的一致性。

表2 CT与MR图像DESH评估均值

表3 医师1与医师2的DESH评分一致性

对2位医师评价的CT与MR图像共4组数据进行组内相关性分析，分别得到各个指标的组内相关系数(ICC)，除CA评分外其余指标的ICC均大于0.75(表4)。

表4 CT与MR图像DESH各评分组内相关系数

讨 论

正常压力脑积水是由Adams和Hakim于1965年首次提出的[10]，好发于老年人，是一组以行走困难、认知障碍及尿失禁三联征为表现的临床综合征，影像学表现为脑室扩张，腰穿脑脊液压力在正常范围内(≤200 mmH2O)。

1998年Kitagaki等[2]首次描述了iNPH在MRI上表现为大脑凸面蛛网膜下腔变窄的挤压效应，同时具有侧脑室扩大、侧裂池增宽以及局部脑沟扩张的特点。后2008年Ishii等[8]将iNPH在影像上表现为胼胝体角小于90°的特征认为是蛛网膜下腔不成比例变窄的一个表现。2010年Hashimoto等[3]总结了前人的经验，将iNPH的蛛网膜下腔不成比例扩张的表现命名为DESH征，主要表现为侧脑室扩大、侧裂池增宽和大脑凸面挤压征，并认为DESH征是iNPH在影像学上一个特征性的表现。2017年日本学者Shinoda等将DESH的侧脑室扩大、侧裂池增宽、大脑凸面挤压效应、胼胝体角锐角及局部脑沟扩张的5个影像学表现进行量化的评估[4]，各个影像表现赋予0～2分，提出了基于MR的DESH评分量表，并认为该量表评分对iNPH患者术后预后及临床症状改善程度具有一定的价值。

MR检查无辐射，能准确多方位显示颅内结构，广泛应用于各种颅内疾病，iNPH的DESH征象影像学研究绝大部分基于MR进行，鲜有采用头颅薄层CT检查评价DESH征及其评分量表。然而，iNPH患者大部分为老年人，部分患者基础情况差，无法耐受长时间MR扫描，降低成像质量，导致无法评估，并且价格昂贵，存在多种检查禁忌症，使其临床应用受到一定限制。头颅薄层CT检查极短的扫描时间及多曲面重建，可准确显示脑灰白质、脑沟及蛛网膜下腔情况，能满足DESH评估要求，弥补MR的限制。

研究表明MR扫描选择不同的扫描基线、测量层面所得的EI、CA角存在明显的差异[8]。参考以往研究，本研究选取国际常用、公认的测量方法分别应用于MR扫描以及CT薄层重建中，减少测量差异。本研究表明两位影像医师对CT及MR图像评价的DESH征各指标评分之间差异均无统计学意义，具有良好的一致性和可重复性。本组CT、MR多个参数的ICC均大于0.9，提示基于CT与MR的DESH评分量表各参数一致性良好。其中，仅CA角评分的一致性<0.75(ICCCA角评分0.743)，可能与CA角评分标准以及CA角测量误差有关，本组中多个样本CA角为80°～95°，CA角度的轻微变化可能导致CA角评分的改变。大脑凸面蛛网膜下腔狭窄是DESH征中最重要影像学表现，本研究发现通过规范的CT冠状位重建，亦能准确显示这一征象，且与MR图像接近，可用于影像评估。NPH患者通过明确的诊断以及尽早的脑脊液分流术治疗，症状可明显的改善，被誉为“可治愈痴呆”[11]。早期iNPH患者症状较轻，常被误诊为PD或AD[12]等其他认知功能疾病，头颅CT常被作为神经系统疾病的体检及门诊的首选检查，薄层头颅CT在DESH征的评估上与MR具有良好的一致性，可作为iNPH患者的筛查工具，有助于筛查更多临床可疑iNPH患者。

由于我国对iNPH研究起步较晚，临床近年来才逐渐加以重视，本研究收集样本量较少，缺乏前瞻性、多中心、大样本量研究，仅为基于CT图像对DESH征评估量表的初步探讨。且本研究采用的DESH评分量表为2017年提出，可能存在一定的不足及需要补充的内容。

总之，通过对比MR的DESH评分量表参数，笔者认为基于头颅薄层CT测量DESH评分量表各参数具有较好的一致性及可重复性，头颅薄层CT可用于iNPH的DESH评估。