腹腔镜下胆囊管汇入部微切开胆总管探查取石临床治疗体会

张卫国，马亮亮，楚江涛，蔡雪军，邵志江

(天津市第五中心医院，天津 300450)

胆总管结石是临床常见的肝胆疾病，多由胆囊和肝管结石进入胆总管继发产生，病因复杂。有统计显示，5%～15%的胆囊结石合并胆总管结石[1]，其临床特点表现为胆道梗阻所致腹痛、寒战高热、黄疸(Charcot三联征)，严重者还会出现休克、神经中枢系统受抑(Reynolds五联征)。一旦出现上述症状，应及时解除胆道梗阻、取出结石、通畅引流，否则会进一步引起肝损害、胆源性胰腺炎等[1，2]。随着微创外科技术的快速发展，胆总管结石的外科治疗已由传统开腹手术逐渐过渡到腹腔镜微创手术。与内镜下Oddi括约肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除术比较，腹腔镜下胆道探查较为理想，因其不但避免了二次手术，还能保持十二指肠乳头功能。腹腔镜下胆道探查有两种方法[3，4]。一是经胆囊管胆管探查，不用切开胆总管，但该操作受结石大小和数目、胆管直径、胆道解剖和手术设备的限制；另一种是胆总管切开胆道探查T管引流，但术后患者T管带管时间长，导致消化液过多流失，内环境紊乱，不利于早期康复。为此，我们改进腹腔镜下胆道探查手术方式，即腹腔镜下将胆囊管汇入部微切开行胆总管探查，该方法不仅解决了经胆囊管探查胆道困难的问题，而且可避免单纯胆总管切开过大导致的胆道血运受阻及胆道愈合不良导致的胆管狭窄，患者术后不用长期带T管，利于早期康复。现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年3月～2019年3月本院诊治临床资料完整的胆囊合并胆总管结石患者60例(观察组)，男27例、女33例，年龄28～87(55.1±13.7)岁。患者均经肝胆胰脾超声及腹部CT检查确定胆囊合并胆总管结石诊断，最大结石直径(8.1±1.1)mm。纳入标准:①单纯肝外胆管结石，结石数≤5枚，最大结石直径≤10 mm，胆总管直径≥8 mm；②磁共振胰胆管成像(MRCP)无胆道畸形及胆囊管汇合异常；③无手术禁忌证。剔除标准：恶性肿瘤和(或)自身免疫系统疾病者；急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、胆囊坏疽或穿孔者；合并严重内科疾病者；因解剖、生理及手术等原因中转开腹者。另选取2014年1月～2015年12月本院诊治临床资料完整的胆囊合并胆总管结石患者60例作为对照组，男25例、女35例，年龄29～89(53.6±15.2)岁，最大结石直径(7.7±2.2)mm；对照组纳入标准及剔除标准与观察组相同，且两组年龄、性别、临床症状体征及胆管结石情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究获得我院伦理委员会批准，患者及其家属对本研究均知情同意。

1.2 治疗方法 观察组采用腹腔镜下胆囊切除胆囊管汇入部微切开胆道镜胆管探查取石胆管一期缝合术。腹腔镜下常规切除胆囊，夹闭胆囊管远端，在胆囊管汇入部5～10 mm处剪开胆囊管螺旋瓣及汇入部胆管壁，分离钳扩口，避免粗暴操作造成副损伤，置入胆道镜；取石网篮取石后，确认胆管通畅，无结石残留，尽量减少对乳头的机械性刺激，4-0可吸收缝线间断缝合切口。文氏孔留置乳胶引流管1根引出体外，引流腹腔渗液同时观察有无胆瘘。对照组采用腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开胆道镜探查取石T管引流。术后10 d及术后8周行胆道造影评估胆道情况，如果有残余结石，可经窦道取石。记录手术时间、术中出血量、术后引流管带管时间、住院时间，观察腹腔感染、出血、胰腺炎、胆瘘、肠梗阻、窦道断裂等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较 两组手术时间、出血量比较无统计学差异(P均>0.05)。与对照组比较，观察组术后腹腔引流带管时间、住院时间均较长，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.2 两组术后并发症比较 观察组术后出现并发症4例(6.67%)，其中，腹腔感染2例，胰腺炎1例，胆瘘1例。胆瘘原因考虑为十二指肠乳头痉挛收缩功能差导致胆道压力大，缝合间隙胆汁漏出，经引流保守治疗后好转。对照组术后出现并发症13例(21.7%)，其中，腹腔感染4例、出血1例、胰腺炎1例、胆瘘3例、肠梗阻1例、窦道断裂3例。窦道断裂3例中，其中1例为窦道中段断裂，用较拔出T管管径小1号的乳胶引流管再次沿窦道置入引流，6周后拔管；1例为腹壁下窦道断裂进手术室行窦道关闭术；1例为根部断裂再次行胆总管引流管置入术，术后8周拔管。1例胆瘘为T管打折引流不畅导致管周胆汁溢出，给予调管后胆汁顺利引出后治愈；2例胆瘘考虑为乳头功能不良管腔压力大，缝线间胆汁漏出，均为少量，给予充分引流均治愈。两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组围术期相关指标比较

注：与对照组相比，*P<0.05。

3 讨论

以往胆总管结石的治疗主要采取开腹胆总管探查+T管引流，此术式患者创伤大、并发症多，现已逐渐被腹腔镜微创手术取代。微创治疗虽然减小了手术切口，但许多医院手术依然采取胆总管切开T管引流方式，患者术后长时间带T管，严重影响生活质量。胆总管切开取石T管引流主要存在以下不足:①胆总管周围血运受到破坏，胆瘘及胆管狭窄的风险增加；②T管对胆管壁刺激引起管壁慢性炎症，容易再次产生结石；③T管引流致胆汁消化液长时间流失，导致体液水电衡紊乱以及消化不良；④T管引流时间过长导致患者生活不便、心理负担增加；⑤治疗周期长、治疗费用大；⑥部分患者拔管时发生窦道断裂，严重者需再次手术。如不行胆总管切开取石，因受到胆管直径及结石大小的限制，单纯经胆囊管行胆总管探查手术成功率较低[5]。如胆总管切开取石后为避免留置T管采取一期缝合，胆瘘、胆道狭窄发生率又较高[6，7]。为此，我院自2016年开始对腹腔镜下原胆道探查手术方式进行综合改进，采用腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开，最大限度减小胆总管切口，一期缝合后患者不带T管，消除了患者T管引流不便的同时减少了胆瘘、胆道狭窄、腹腔感染的发生风险[8～10]。同时该术式还避免因Heiser螺旋瓣阻挡而造成的进镜困难，以及因胆囊管直径较细等原因经胆囊管行胆总管探查造成的取石失败。再者，胆总管切开不足5 mm，不会影响胆总管血供，胆道狭窄发生率可大大降低。而且与十二指肠镜手术相比不破坏Oddi括约肌功能，并发症及结石复发减少[11～14]。患者术后恢复快、住院时间短、总体费用低。高贺军等[15]通过实践证明了经胆囊管汇入部微切开治疗胆总管结石术式的安全性及可行性。该操作方式不但解决了因胆囊管口径小及螺旋瓣阻挡而造成的进境困难，还解决了胆囊管汇入胆总管的角度限制，扩大了探查范围，兼容了多方优点。由于胆囊管汇入部微切开对胆总管的血供影响较小，管腔相对膨大，一期缝合基本不会造成胆总管狭窄；手术操作的便捷使得在降低手术创伤的同时大大缩短手术时间，等同于胆管切开+T管引流时间，而其并发症发生率明显低于胆管切开+T管引流者。

与胆总管切开取石T管引流比较，经胆囊管汇入部微切开可以降低胆瘘、胆道狭窄、腹腔感染的发生风险。但是，临床实际应用过程中需注意掌握其适应证和禁忌证。经胆囊管汇入部微切开胆道探查适应证包括：①胆总管结石诊断明确；②经胆囊管胆总管探查取石难度大；③结石数目少，直径小。禁忌证包括:①汇入部解剖异常，如左侧低位汇入者；②乳头功能不良者；③肝内多发胆管结石；④术后胆总管结石可能残留者。探查取石微切开部位应选择胆囊管与胆总管汇合部，可选择纵行切开也可以选择横行切开。横行切开胆总管前壁时，切口小于胆总管1/3宽度是安全的，这样可以有效避免横断胆总管，且利于缝合，术后胆总管狭窄概率较低。选择纵行切开胆总管时，应以结石直径为标准，其切开大小不受横径影响。切开时应首先开小口，根据手术要求再适当剪刀扩口。严格止血的同时尽量减少对胆道血供的破坏，降低发生胆瘘、胆道狭窄等并发症发生。胆道镜网篮取石要沿胆总管纵轴方向牵拉，避免过度牵拉导致胆总管发生断裂。较大结石取石困难者要先行碎石，退镜前，应再次仔细检查术野确定无出血、胆瘘发生[16]。

综上所述，腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆道镜胆道探查取石符合微创的发展方向，具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少、花费少的特点。