1例剖宫产术后巨大腹膜外血肿的临床诊治分析

张 强,杨 莉,李 权,于 坤,王少军

(遵义医科大学附属医院妇产科，贵州遵义 563003)

腹膜外血肿是由各种因素导致血管损伤，血液溢出至腹膜外间隙及其周围组织而形成。引起腹膜血肿的原因较多，其临床表现各异，治疗方法也不同，重在预防。本文对1例剖宫产术后并发巨大腹膜外血肿患者的临床诊治进行分析，旨在增强对该并发症的认识，不断提高诊治能力，从而促进患者康复。

1 临床资料

患者女，30岁，因“剖宫产术后血红蛋白(Hb)进行性下降14 h”于2017年11月2日入院。14 h前患者于当地医院行剖宫产1活婴，术中出血500 mL，术后感头晕、乏力，伴剑突下及腰背部疼痛。监测Hb进行性下降，遂转入本院。查体：体温37.2 ℃，脉搏136次/分，呼吸频率32次/分，血压92/60 mm Hg，神志清醒，面色苍白，腹部切口少许渗血。心肺无异常。腹膨隆，中、下腹压痛。子宫收缩好，阴道流血少。血常规：白细胞计数(WBC) 27.47×109/L，红细胞计数(RBC) 1.81×1012/L，Hb 58 g/L，红细胞压积(HCT) 0.17，血小板计数(PLT) 46×109/L；凝血功能：凝血酶原时间(PT)18.3 s，活化部分凝血活酶时间(APTT) 62.7 s，纤维蛋白原(FIB) 0.99 g/L，凝血酶时间(TT)>120 s。腹部CT：双侧腹壁软组织肿胀，前下腹壁见条状密度增高影，前腹壁及下方见带状、团块状混杂密度团块影，内见少量气体密度影及多发液平，最大约83 mm×63 mm，腹、盆腔积液，见图1。

图1 腹部CT

入院予输液、输血等对症治疗。结合腹部CT，考虑腹膜外血肿，遂急诊行剖腹探查术及血肿清除术。术中取原剖宫产横切口，探查见：腹直肌前鞘饱满，拆除缝线，见暗血涌出，量约300 mL；腹直肌大片断裂，活动性出血；腹直肌前鞘与腹膜间形成巨大血肿，上至剑突下5 cm，两侧达腋中线，下至耻骨联合上缘，受累区腹膜蓝染；盆、腹腔内积血；子宫收缩好，切口无裂开。清除鞘下积血及凝血块约500 mL。缝扎断裂之腹直肌及血管，出血减少。清除盆、腹腔积血约600 mL。于腹直肌与前鞘间置负压引流管1根，逐层关腹。术中输红细胞10 U、血浆800 mL、血小板10 U及冷沉淀10 U。术毕因病情危重转ICU治疗。术后9 h患者开始发热，体温最高38.5 ℃，予抗感染5 d后正常。术后6 d转回本科室，术后19 d痊愈出院。

2 讨 论

2.1病因 腹膜外血肿是由各种因素导致血管损伤，血液自血管内溢出并渗透到腹膜外间隙及其周围组织而形成。常见的原因有外伤[1-9]、手术[2-5,7]、穿刺[8-9]、凝血功能异常[4-6,10]等，少数为自发性[4-5,11-13]。本文主要讨论剖宫产术后所致腹膜外血肿。

剖宫产术后并发腹膜外血肿多与术中操作粗暴、止血不彻底、缝合方法不当，或合并血液疾病、高血压等因素有关。此外，随着“二胎”政策的实施，再次剖宫产率随之增加。然而，再次手术可因粘连重或瘢痕弹性差而引起肌肉血管断裂，若止血不彻底，则易形成腹膜外血肿。

2.2临床表现 腹膜外血肿的临床表现与血肿大小有关。小血肿可无任何症状。较大者常表现为切口疼痛和局部肿块，或出现急腹症[4-5,14-16]；可有低热，若继发感染，可为高热[2]。若血肿巨大，除上述表现外，可表现为失血性贫血或休克[4]，甚至继发弥散性血管内凝血(DIC)等。

2.3诊断 根据患者近期有手术史或存在血肿形成的高危因素，术后切口周围出现肿块及压痛，或有失血性贫血(休克)、发热等表现时，应考虑腹膜外血肿的可能。结合血常规，超声探及腹壁混合回声[4,12]或CT扫描见腹壁密度增高影或混杂密度影[4,13]，可作出诊断。

2.4治疗

2.4.1保守治疗 较小的腹膜外血肿可自行吸收，无须处理。血肿较大者，可在超声或CT引导下穿刺抽血，局部加压包扎；或局部切开，清除积血，充分引流，促进愈合[3]。若血肿巨大，则需手术治疗。

2.4.2手术治疗 手术以清除血肿、彻底止血、关闭血肿腔[5,7]为目的。本病例属于罕见的巨大腹膜外血肿，出血多，病情重，故行手术治疗。术中因血肿巨大，无法彻底清除及关闭血肿腔，故予负压引流[4]。术后予抗感染、换药等对症处理。

2.5预防 预防贯穿于整个围术期，对防治腹膜外血肿至关重要。术前充分评估，严格掌握剖宫产指征，有效治疗妊娠合并症或并发症。术中彻底止血，切勿盲目追求速度而对小血管的出血视而不见；操作轻柔，分离肌肉时四指并拢，将腹直肌及腹膜一起牵拉以减少肌间血管断裂；提高缝合技巧，缝合前鞘时在术者侧先缝合1～2针，以防连续缝合至顶端时盲目进出针而损伤血管。术后，特别是瘢痕子宫再次手术后，腹壁切口加压包扎能有效减少出血；术后加强观察及护理。