临床路径治疗模式在手足口病患儿中的应用与效果

刘鲁闽 李鑫 袁华

[摘要] 目的 探讨临床路径治疗模式在手足口病患儿中的实施应用与效果。 方法 采用回顾性对照分析法，以2016年1～12月未实施临床路径管理的300例手足口病患儿为对照组，以2017年1～12月实施临床路径管理的300例手足口病患儿为实验组，比较两组患儿在治疗总有效率、住院天数、住院费用、药占比、抗生素使用率、抗生素使用强度、患儿家属满意度等方面的情况。 结果 实验组的住院天数、住院费用、药占比、抗生素使用强度均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组的患儿家属满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组在疾病的总有效率、抗生素使用率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 手足口病临床路径的实施能够明显缩短住院日，降低住院费用及抗生素使用强度，从而有效减轻患者经济负担，规范抗生素使用，提高患者满意度，具有临床推广应用价值。

[关键词] 手足口病;临床路径;治疗模式;临床指标

[中图分类号] R582.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）24-0103-04

[Abstract] Objective To explore the application and effect of clinical pathway treatment mode in children with hand， foot and mouth disease. Methods 300 children with hand， foot and mouth disease who did not implement clinical pathway management from January 2016 to December 2016 were selected as the control group by retrospective controlled analysis. 300 children with hand， foot and mouth disease with the implement of clinical path management from January 2017 to December 2017 were included in the experimental group. The total effective rate， length of hospital stay， hospitalization cost， drug ratio， antibiotic use rate， antibiotic use intensity， and family satisfaction of the children were compared between the two groups. Results The hospitalization days， hospitalization expenses， drug proportion and antibiotic use intensity in the experimental group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The satisfaction of the family members of the experimental group was significantly higher than that of the control group， with statistical significance（P<0.05）. There was no significant difference in the total effective rate and antibiotic use rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion The implementation of the clinical path of hand， foot and mouth disease can significantly shorten the hospitalization day， reduce the hospitalization cost and the intensity of antibiotic use， thus effectively reducing the economic burden of patients， standardizing the use of antibiotics， improving patient satisfaction， and has clinical application value.

[Key words] Hand， foot and mouth disease; Clinical pathway; Treatment mode; Clinical indicators

手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由多種肠道病毒引起的儿童常见传染病。2010年以来，其发患者数一直位列我国法定报告传染病的首位，年平均报告例数达200万例以上[1]，已成为我国重要的公共卫生问题，同时给人民群众带来巨大的经济负担;临床路径是指医疗、护理及相关专业人员在患者疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划，防止同一类疾病在不同国家地区、不同医院、不同治疗组或不同医师间出现不同的治疗方案的一套标准化疾病治疗程序[2]，其目的是改善患者结局，控制医疗费用，同时不损害医疗质量[3，4]，为减轻人民群众“看病难、看病贵”的问题，我国于2009年底，开展临床路径试点管理工作[5]，于2016年推行手足口病临床路径管理[6]，期待获得较好的经济、社会效益。本研究采用回顾性对照分析法，收集分析手足口病临床路径实施前后1年的手足口病患儿的临床资料，评价分析临床路径的相关指标，探讨手足口病临床路径应用的价值，为临床路径的开展提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年1月～2017年12月收治的600例手足口病患儿的临床资料，以2016年1～12月未实施临床路径管理的300例手足口病患儿为对照组，以2017年1～12月实施临床路径管理的300例手足口病患儿为实验组，实验组给予临床路径治疗模式，对照组给予传统的治疗模式。纳入标准：①入院第一诊断均符合我国卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》手足口病的诊断标准[7]。②合并其他疾病，但住院期间不用处理，也不影响第一诊断。③知情同意者。排除标准：①重症或危重型手足口病;②住院时间小于24 h。退出临床路径标准：①治疗过程中病情进一步进展或出现严重并发症需要转科或者转院治疗。②超出规定的临床路径最长天数。两组患儿在性别、年龄、病程、症状、实验室检查等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

根据卫计委下发的2016手足口病临床路径标准流程[6]，结合我院具体情况，制定出手足口病医护版临床路径与患者版临床路径，具体如下：①医院成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径管理办公室，负责制定、审核、培训、协调等工作，根据2016手足口病临床路径，制定出手足口病医护版临床路径与患者版临床路径，将医生的诊疗计划、标准化医嘱及护士的护理程序按时间有序地排列在临床路径表，由科主任和护士长督促执行;②患儿入院后，符合临床路径要求，签署临床路径告知表，将患者版临床路径表发给患儿，让其了解临床路径各项内容包括预期住院天数、医疗费用、相关检查、用药等;③主管医师根据临床路径方案开医嘱，按照路径的时间顺序为患儿提供治疗及护理;④路径过程中出现非路径医嘱，包括用药、检查或者其他，必須有相应理由，并记录在病例中，保证临床路径内容的严谨性。⑤本临床路径住院日为5～7 d。对照组采用传统治疗方案进行。

1.3 观察指标[8]

包括：①卫生经济学指标;住院费用;②效率指标;住院天数;③效果指标：总有效率、药占比、抗生素使用率、抗生素使用强度，（治疗效果分为治愈、死亡、致残[9]，总有效率为治愈例数/总例数×100%）;④患儿家属满意度，根据患儿家属对治疗效果、费用、医护人员态度、就诊环境等的满意程度，可分为满意与不满意，患儿家属满意度=满意例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件对结果进行分析，正态分布的计量指标用均数±标准差（x±s）表示，各组治疗前后比较成组t检验，率的比较采用四格表χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组在住院天数、住院费用、药占比、抗生素使用强度比较

实验组的住院天数、住院费用、药占比、抗生素使用强度少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组在治疗总有效率、患儿家属满意度、抗生素使用率比较

实验组的患儿家属满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组在治疗总有效率、抗生素使用率差异无统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

临床路径在欧美以及部分亚洲国家已得到广泛推广，美国于1984年开始在临床上探索临床路径应用，到2007年大约有80%的医院已推行临床路径[10];德国于2005年在全国推行临床路径新型服务模式，全国平均住院日缩短了20%～30% d，病床从45万张减至30万张[11]，英国、澳大利亚、日本及我国台湾、香港地区都有大量文献报道，临床路径能够有效地规范医疗行为，提高医疗质量，减少医疗风险，增加患者满意度和提高资源利用率[12-14]，我国卫生部于2009年底试点开展临床路径工作，到2017年底，大约有94%以上的公立医院已推行临床路径，取得满意效果[15-17]。

手足口病作为小儿常见病、多发病，国内在诊疗方面已积累了较丰富的临床经验，但存在不同地区、不同医院、不同治疗组或不同医师间出现不同的治疗方案，缺乏一套标准化疾病治疗程序，导致医疗费用的差异，为解决这一问题，我国部分医院的医务工作者对手足口病开展手足口病临床路径治疗，如西安儿童医院的邓慧玲等[18]对153例手足口病患儿进行临床路径治疗，对比同期153例未实施临床路径患儿，结果表明，对手足口病实施临床路径管理，可明显降低住院天数，降低医疗费用，规范医护主动行为，减少重复劳动，提高工作效率;华中科技大学协和深圳医院的陈重等[19]，广西玉林医院的李耀新等[20]也有类似研究与报道，手足口病临床路径可减少医疗费用，降低住院时间、提高患者满意度等，但对手足口病路径所有表单的制定、实施、流程等都缺乏统一标准化管理，为此，我国卫生部在前期循证医学及指南的基础上，于2016年底公布手足口病的临床路径，为手足口病治疗提供标准化治疗。

本研究遵照卫计委2016年手足口病临床路径，严格遵照路径图为患者提供诊疗与护理，治疗结束后，通过对住院费用、住院时间、疾病的治愈率、药占比、抗生素使用率、抗生素使用强度、患者满意度等指标进行比较，结果表明，两组的疾病治愈率为99.3% vs 99.0%，实验组略高于对照组，但差异无统计学意义，提示开展手足口病临床路径治疗，与传统治疗效果相等;但实验组在住院费用、住院时间、药占比、抗生素使用强度均明显低于对照组;且患者满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明手足口病临床路径的运用，在保证治疗效果前提下，可减少医疗费用，降低住院时间、减少药品支出、规范抗生素运用、提高患者满意度，这与前期报道是一致的。

同时在本研究中，两组患者的治愈率无明显差异，考虑与病例的选择有关，均为普通型手足口病患儿，容易诊断，病情相对简单，治疗过程单一，同时也符合临床路径病种的选择原则;但在抗生素运用方面，实验组抗生素使用率为34.0%，对照组为44.0%，实验组低于对照组，但两组无统计学差异，这考虑与手足口病本身为病毒感染，抗生素使用率低有关，但两组在抗生素使用强度方面，实验组较对照组明显下降，且两组差异有统计学意义，提示当存在合并有细菌感染时，临床路径之前，医生选择抗生素的种类、使用的剂量及使用的时间、是否联合用药等情况随意性较大，导致抗生素使用强度升高;而临床路径之后，由于医院成立三级临床路径管理小组，疾病治疗由单纯责任医师负责，转变为医务人员和医疗管理人员的共同参与，减少治疗过程中的随意性、主观性，规范了医疗行为，在保证治疗效果前提下，根据抗生素分级使用原则及临床路径表，合理选用适当抗生素种类、剂量、疗程，减少抗生素滥用，也体现临床路径对医疗行为的规范起积极正面作用。同时通过对临床路径的制定，将诊疗过程清楚地、预见性的提出，充分调动医患双方的互动性，改善紧张的医患关系，提高患者满意度，体现我国“以患者为中心”、“以人为本”的基本医疗原则[21-25]。

综上所述，手足口病临床路径的实施，能够科学、有效、合理地控制医疗费用增长，改善紧张的医患关系，提高患者满意度，值得推广。

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（收稿日期：2019-03-20）