早期持续性血液净化治疗对热射病预后的影响

丁道银 胡泉 胡望平 李雪

[摘要]目的 探讨热射病患者早期血液净化治疗对预后的影响。方法 回顾性分析我科2017年6月～2018年9月收治的23例热射病患者的临床资料，按照是否早期给予持续血液净化治疗分为观察组（12例）和对照组（11例）。观察组早期给予持续血液净化治疗，对照组给予常规治疗。比较两组患者治疗24、48 h后的血压、呼吸、心率、体温等生命体征及肌酐（Cr）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酸磷化酶-同工酶（CK-MB）等生化指标变化及最终预后。结果 两组患者治疗24 h后的体温及心率均低于治疗前，血压及氧合指数均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者治疗24 h后的体温及心率低于对照组，血压及氧合指数高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗48 h后的体温、心率、血压及氧合指数等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者治疗24、48 h后监测的Cr、ALT、CK-MB等生化指标均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组无1例死亡，病死率为0.0%;对照组死亡3例，病死率为27.3%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论 热射病患者早期持續血液净化治疗可以改善症状，降低病死率。

[关键词]早期;持续血液净化;热射病;预后

[中图分类号] R594.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）9（c）-0076-03

[Abstract] Objective To explore the influence of early blood purification on prognosis in patients with heat stroke. Methods The clinical data of 23 patients with heat stroke admitted to our department from June 2017 to September 2018 were analyzed retrospectively. The patients were divided into the observation group （12 cases） and the control group （11 cases） according to whether they were given continuous blood purification treatment in the early stage or not. The observation group was given continuous blood purification treatment in the early stage， while the control group was given routine treatment. The changes of blood pressure， respiration， heart rate， body temperature， creatinine （Cr）， alanine aminotransferase （ALT）， creatine phosphorylase-isoenzyme （CK-MB） and the final prognosis were compared between the two groups after 24 and 48 hours of treatment. Results The body temperature and heart rate of the two groups after 24 hours of treatment were lower than those before treatment， and the blood pressure and oxygenation index of the two groups after 24 hours of treatment were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The body temperature and heart rate of the observation group were lower than those of the control group after 24 hours of treatment， and the blood pressure and oxygenation index of the two groups after 24 hours of treatment were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in body temperature， heart rate， blood pressure and oxygenation index between the two groups after 48 hours of treatment （P>0.05）. The biochemical indexes of CR， ALT and CK-MB in the observation group were lower than those in the control group after 24 and 48 hours of treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no death in the observation group， and the mortality rate was 0.0%. There were 3 cases of deaths in the control group， and the mortality rate was 27.3%. There was significant difference between the two groups （P<0.05）. Conclusion Early continuous blood purification therapy can improve symptoms in patients with heat stroke， and reduce the mortality rate.

[Key words] Early stage; Continuous blood purification; Heat stroke; Prognosis

热射病属于重症中暑，是由于人体受外界环境中热源作用并且体内热量不能通过正常散热途径达到热平衡致使体内热量蓄积，引起体温升高，进而导致多器官损害的病症[1]。热射病定义为核心体温>40℃并伴有意识障碍的疾病[2]，如不早期干预，极易引起多器官功能不全，死亡率可高达80%[3]。国内权威专家主张其治疗应遵循“九早一禁”原则，即早降温、早扩容、早持续血液净化、早镇静、早进行气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早给予肠内营养、早免疫調理，早期禁止手术[4]。热射病患者常并发多器官功能障碍甚至衰竭，连续性血液净化治疗技术在危重症患者中使用广泛，在热射病救治中能够发挥重要的治疗作用。连续性血液净化治疗可快速降低人体中心温度，起到传统物理降温所无法达到的降温效果;同时可以有效、持续、稳定地清除体内炎性介质，控制炎性反应，维持机体内环境稳定[5]。本研究通过分析我院重症医学科23例热射病病例，旨在探讨通过早期给予持续血液净化治疗的患者病情改善情况，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2017年6月～2018年9月我院收治的23例热射病患者，按照是否早期给与持续血液净化治疗分为治疗组（12例）与对照组（11例）。观察组中，男8例，女4例，年龄为（54.61±3.48）岁;入院时急性生理学及慢性健康状况 Ⅱ（APPACHE Ⅱ）评分为（18.23±5.23）分。对照组中，男7例，女4例;年龄为（53.34±4.35）岁;APPACHE Ⅱ评分为（17.67±4.38）分。两组的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄>18岁;②符合热射病诊断;③发病到就诊时间<6 h。排除标准：①年龄<18岁或>75岁;②有较严重基础疾病;③治疗过程中家属放弃。本研究符合医学伦理学标准，经过医院医学伦理委员会批准，所有治疗均获家属的知情同意并签字。

1.2方法

两组患者入院时均给予常规治疗，具体包括：①维持生命体征;②积极控制体温;③防治脑水肿、促醒、抗氧自由基;④加强器官功能支持包括使用呼吸机、循环支持;⑤抗感染、营养支持、必要时输血、对症等。观察组在所有常规治疗基础上早期给予血液净化治疗，抗凝方式采用低分子肝素（江苏万邦生化医药，批号：41808402）或枸橼酸（成都青山利康，批号：A1901070）抗凝，采用CVVH模式，治疗剂量25～35 ml/（kg·h）。

1.3观察指标

观察患者24、48 h的血压、氧合指数（PaO2/FiO2）、心率、体温等生命体征情况及肌酐（Cr）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酸磷化酶-同工酶（CK-MB）等生化指标变化;经过治疗，追踪患者最终预后。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者生命体征变化的比较

两组治疗前的体温、心率、PaO2/FiO2等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗24 h后的体温及心率均低于治疗前，血压及PaO2/FiO2均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者治疗24 h后的体温及心率低于对照组，血压及PaO2/FiO2高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者48 h后的体温、心率、血压及PaO2/FiO2等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者治疗前后生化指标变化的比较

观察组患者治疗24、48 h后监测的Cr、ALT、CK-MB等生化指标均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组患者治疗24、48 h后的Cr、ALT、CK-MB等指标均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗前后的Cr、ALT、CK-MB等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者预后情况的比较

观察组最终预后良好，无一例死亡，病死率为0.0%;对照组最终死亡3例，病死率达27.3%，两组的病死率比较差异有统计学意义（P<0.01）。

3讨论

全球气候变暖对人类生存的威胁日益显露，其不仅表现在气候变暖后导致地球生态系统的破坏及越来越多极端气候的出现，还表现为高温气候及频发的热浪袭击对人类健康的严重影响[6]。热射病是临床急危重症，病情进展非常快，治疗难度很大，治疗窗比较窄[7]，即使得到及时治疗，病死率仍然高达21%～67%，且存活者常会遗留不同程度的后遗症[8]。有研究显示，热射病病理生理过程类似于全身严重脓毒症，高病死率可能是与“热打击”导致组织细胞变性坏死、细胞毒性因子释放、凝血功能紊乱有关[9]。当热平衡被破坏后，中枢神经功能受损、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及弥散性血管内凝血（DIC）等是热射病致死的高危因素，而热损伤、横纹肌溶解以及全身炎性反应综合征（SIRS）则是上述病变的主要原因[10]。近年来有研究对热射病提出了新的认识，认为热射病患者胃肠道黏膜上皮的通透性增加[11]。数百种细菌生活在人体肠道中，其细胞壁裂解后产生脂多糖（LPS），又称类毒素，在生理情况下，胃肠道可以阻止这些类毒素及细菌进入血液循环，热射病患者胃肠道黏膜上皮通透性增高，致使细菌异位，大量类毒素入血，形成类毒素血症[12]，动物实验亦证实，热射病模型动物血浆LPS较对照组平均升高4.8倍[13]。热射病易损伤肝脏[6]，患者急性肾功能在24 h内亦会急剧下降[14]，快速有效的降温和脏器功能支持是治疗热射病的关键手段[15]。单纯控制体温并不能阻止全身炎性反应、凝血异常等发展致多器官功能障碍综合征（MODS）的进程[16-17]。传统的降温措施包括降温药物、冰帽、冰毯、冰袋及冰盐水灌胃和灌肠等治疗热射病时效果往往欠佳[18]。

热射病患者早期行持续血液净化治疗，可通过提高置换液量和速度及控制置换液的温度，使大量低温置换液与血液进行交换，从而快速有效地降低患者体温，减轻高热对机体的影响[19]，防止或减少并发症的发生，并且可通过特定的半透膜滤过或吸附体内的炎性介质，阻断炎性因子发生级联反应，使促炎和抗炎因子达到动态平衡[20]，改善血管内皮的功能，调节机体的免疫状态[21]，维持机体内环境的稳定[22]，阻断DIC和ARDS等的发生、发展，最终改善预后。本研究结果显示，通过早期持续性血液净化治疗，能够及早控制热射病患者高体温、快心率，改善患者血压及氧合，减少脏器功能受损。

综上所述，采用早期持续性血液净化治疗热射病可以有效控制病情恶化，最终改善预后，降低病死率，值得临床广泛应用。

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（收稿日期：2019-03-21  本文编辑：祁海文）