MRI和增强CT诊断急诊阑尾炎患者准确性比较

李晓冬，王钺，许晶晶

沧州市人民医院医专院区 影像科，河北 沧州 061000

引言

急性阑尾炎是急诊科中引起腹痛的常见原因。美国放射学会推荐增强计算机断层成像（Computed Tomography，CT）评估阑尾炎患者（孕妇和儿科患者除外），很大程度上是因为其诊断准确性较高[1]。但CT 的电离辐射对患者是有危害的，流行病学研究显示，1.5%～2%美国癌症患者可能归因于CT 扫描[2]。因此，无电离辐射成像方式，包括超声检查和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）被提议替代CT。最近的研究评估MRI 在阑尾炎诊断中的应用，结果显示条件性或即刻MRI 和条件性CT 的准确性类似[3]。目前采用非对比剂增强MRI 诊断孕妇阑尾炎已得到广泛认可[4]。此外，最近meta 分析MRI 和其他检查方法诊断非妊娠患者阑尾炎，显示出较高的准确性[5]。然而，目前还无研究系统的比较增强CT 和MRI 诊断阑尾炎的准确率。因此，本研究目的是比较MRI 和腹部增强CT 诊断成人和青少年急性阑尾炎的准确性。

1 材料和方法

1.1 临床资料

研究对象为2017 年3 月至2018 年10 月在我院急诊科因急性腹痛就诊的66 例患者。入选标准：① 年龄≥12 岁患者；② 疑似急性阑尾炎但临床缺乏典型表现；③ 平扫后进行增强CT 检查。排除标准：① 增强剂使用禁忌症；② 患者有金属植入物；③ 妊娠女性；④ 不同意进行MRI 检查患者。所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

所有患者均行腹部平扫和增强CT 扫描。患者CT 检查后1 h 进行MRI 扫描。3 名放射科医生独立查看所有MR和CT 图像。评估阑尾炎可能性评分（1：绝对不；2：可能不是；3：不确定或可能；4：可能；5：肯定）；阑尾位置（盲肠/结肠旁、髂窝、内侧延伸或联合）；阑尾宽度最大短轴；阑尾壁增厚（是、不或不确定）；阑尾腔内液体（是、不或不确定）；附属物存在（是、不或不确定）；阑尾周围炎症程度（无、轻度、中度或重度）；弥散加权成像阑尾信号增加（是、不或不确定）。

1.3 腹部增强CT

采用荷兰飞利浦公司CT 机，扫描部位为剑突下至耻骨联合平面，根据患者体重肘静脉注射60～100 mL 非离子型对比剂（碘海醇350），维持注射速度3.5 mL/s，于注射药物后30 s 对患者进行扫描。扫描参数：准直为0.5 mm，螺距因子为53，有效层厚为0.5 mm，旋转时间设为0.4 s，扫描时间定为6～9 s。

1.4 MRI

采用西门子公司MAGNETOM Spectra 3.0T MRI 系统。梯度场强30 mT/m，梯度切换率150 mT/ms，采用相控阵体部线圈。患者取仰卧位，相控阵体线圈放置于患者的前后位，体线圈中心置于回盲部，在屏气下扫描。应用半傅里叶采集单次激发RARE，T2 加权序列（T2-HASTE）行冠状位扫描定位阑尾。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 患者基本特征

研究对象中，包括女性38 例（57.6%）；平均年龄为（31.7±14.3）岁；年龄范围12～80 岁；阑尾炎发病率31.8%（21/66）。患者CT 及MRI 扫描图像，见图1～2。不同年龄段患者数量及阑尾炎发病率，见表1。

图1 典型CT和MRI对腹痛患者的扫描

图2 典型CT和MRI对右下腹痛患者的扫描

表1 患者特征及阑尾炎发病率

2.2 MRI和CT比较

当可能性评分≥3 时，MRI 的敏感性和特异性分别为96.9%（95%CI：88.2%～99.5%） 和81.3%（95%CI：73.5%～87.3%）；CT 的敏感性和特异性是98.4%（95%CI：90.5%～99.9%）和89.6%（95%CI：82.8%～94.0%）。当可能性评分≥4 时，MRI 的敏感性和特异性分别为96.9%（95%CI：88.2%～99.5%）和89.6%（95%CI：82.8%～94.0%）；CT 的敏感性和特异性是98.4%（95%CI：90.5%～99.9%）和93.3%（95%CI：87.3%～96.7%）。MRI 和CT 的预测值和似然比，见表2。MRI 与CT 相比，当可能性评分≥3 时，特异性8.2%（95%CI：1.8%～14.6%）和正似然比0.55（95%CI：0.35～0.57）差异有统计学意义；当可能性评分≥4 时，MRI 与CT 相比无统计学差异。

2.3 Kappa统计量评估

我们采用Kappa 统计量评估MRI 和CT 诊断阑尾炎的一致性，见表3。当可能性评分≥3 时，MRI 的k 值范围在0.69～0.78 之间，CT 的k 值范围在0.78～0.87 之间；当可能性评分≥4 时，MRI 的k 值范围在0.78～0.82 之间，CT的k 值范围在0.85～0.91 之间。

表2 MRI和CT检测特征 [%（95%CI）]

表3 各放射科医师一致性分析

2.4 ROC曲线分析

曲线分析显示（图3），MRI 单个放射科医师AUC 值为0.91～0.96 之间，所有放射科医师AUC 值为0.93；CT单个放射科医师AUC 值0.96～0.98 之间，所有放射科医师的AUC 为0.97。

图3 ROC曲线分析

3 讨论

急性阑尾炎首发症状通常为急性腹痛，临床上一般根据典型症状和实验室结果作出急性阑尾炎诊断。但大约1/3患者由于性别、年龄差异，阑尾及其尖端位置变异及病变所处的阶段不同，致使临床表现变化多端可和其他急腹症混淆，比如胃肠炎和急性胰腺炎等，甚至卵巢、输卵管和盆腔病变[6-7]。为此需采用影像学扫描，从而进一步确诊急性阑尾炎，为治疗方案制定和预后改善提供重要依据。目前临床诊断急性阑尾炎的影像学方法多为多层螺旋CT 和超声检查。CT 具有较高分辨力及良好解剖结构显示能力，因而是诊断急性阑尾炎的重要手段[8]。但是阑尾穿孔后导致周围组织粘连时，阑尾的形态显示不清，这时平扫诊断急性阑尾炎就有一定的局限性，增强CT 扫描的诊断价值即可体现[9]。所以综合应用CT 平扫和增强扫描能准确诊断急性阑尾炎，并提升其诊断的敏感性及特异性[10]。而目前在临床上采用MRI 对急性阑尾炎患者进行检查的较少。主要是由于患者对阑尾MRI 检查优点认识不充分，以及主观认为MRI 检查较贵。

本研究结果表明，MRI 和腹部增强CT 诊断急性阑尾炎的准确性相似，无统计学差异。特别是当可能性评分≥4 时，MRI 和CT 在敏感性和特异性无统计学差异。此外，3 位放射科医师评估MRI 和腹部增强CT 扫描图像具有一致性。虽然一些研究已经评估了MRI 在阑尾炎诊断中的应用，包括孕妇、儿童和阑尾切除术患者。而本研究中研究对象比较招募比较广泛，仅仅是年龄≥12 岁患者。然而最近有研究报道MRI 诊断阑尾炎的准确性，但患者年龄≤21岁[7]。以往一些研究报道阑尾炎发病率超过60%[11-13]，而本研究中阑尾炎发病率为25%。可能是由于本研究中研究对象比较广泛。我们通过3 名放射科医师直接比较MRI 和CT 扫描图像，医师对患者病情不知情。此外，不像以前的研究中只有1 位放射科医师，我们的研究要求3 位放射科医师解释所有MR 和CT 图像，允许评估MRI 和CT 之间的一致性。虽然MRI 和腹部增强CT 诊断急性阑尾炎的准确性相似，但是MRI 技术在急性阑尾炎诊断上具有独特优势。首先，MRI 都能清楚显示阑尾位置特别是同回盲部关系密切的阑尾，如浆膜下阑尾或者异位阑尾，这为手术操作者选择切口位置和入路提供了可靠依据[14]。其次，MRI可广泛用于临床上腹痛疾病鉴别诊断，特别是孕妇和儿童。此外，MRI 对阑尾渗出的显示优于CT，因为阑尾组织炎症和水肿改变，导致T1 和T2 弛豫时间延长，于T1 加权像上胰腺信号降低，在T2 加权像上则呈高信号；而且阑尾炎发生后，阑尾水肿的同时会伴有盲肠末端水肿和扩张，在MRI 检查中，水肿显示非常明显[15]。但是阑尾积气在MRI 和CT 显示上无明显差异，MRI 在气体的显示方面也有很大优势，因为T1W 和T2W 上都是黑色无信号；同样CT 在密度计算上，很容易把气体和其他组织区分[16]。另外，MRI 诊断阑尾粪石方面不如CT 诊断。

总之，本研究表明，可能性评分≥4 时，MRI 和增强CT 扫描诊断急性阑尾炎的准确性相似。因而，MRI 可能是诊断急性阑尾炎的影像学方法之一。