耳塞和眼罩对重症监护室患者谵妄和睡眠质量影响的Meta分析

吕露露，张雪静

由于重症监护室（ICU）环境、身体活动限制和社会隔离感等影响，睡眠问题是ICU患者普遍存在的问题［1］。超过50%的危重患者会发生睡眠障碍［2］。ICU患者的睡眠问题包括睡眠时间短，睡眠质量差，日间睡眠增加［3］。WENHAM等［4］研究表明，ICU患者30%～40%的睡眠时间处于清醒状态。低水平的睡眠质量会影响患者的创口恢复和认知功能，同时增加患者焦虑和压力等不良情绪，造成谵妄的发生［5］。睡眠时长及其变化是造成危重患者不良情绪和增加攻击性行为风险的重要因素［6］。目前，已有关于健康人群睡眠质量的研究，但关于危重患者睡眠质量的研究目前尚不多见。药物干预是解决ICU患者睡眠问题最常用的干预措施之一，镇静催眠药物虽然能促进睡眠，但同时也会加重认知功能障碍、药物耐受性或依赖性和抑制呼吸等。国外学者建议使用药物治疗前采取行为干预治疗［7］。接受睡眠行为干预的危重患者出院时间比仅接受常规护理的患者提前8.5 d［8］。已有研究提出改善ICU环境以提高患者的睡眠质量［9］，但关于其他非药物干预措施对患者睡眠的影响尚不清楚。HU等［10］研究表明耳塞和眼罩可用于辅助改善ICU患者的睡眠。但由于纳入研究样本量的限制、各种干扰因素等，目前的研究结果并不一致，关于该非药物干预措施能否减少患者的睡眠中断、谵妄尚无充足证据支持，以及其对ICU患者造成的不良后果不确定，目前国内关于此类研究尚不多见。因此，本研究旨在运用循证医学的方式，探讨耳塞和眼罩对ICU患者谵妄和睡眠质量的影响，以期为临床开展睡眠干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Medline、CINAHL、Cochrane Library、中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统中ICU患者睡眠相关的文献，检索时间为建库至2018年3月。采用关键词和摘要方式检索中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统，检索式为“危重/重症监护室/重症监护病房/ICU/机械通气”AND“睡眠质量/失眠/睡眠障碍/睡眠紊乱/睡眠”；采用主题词与关键词相结合方式检索PubMed、Medline、CINAHL、Cochrane Library，检 索 式 为“sleep/sleep hygiene/sleep disorders/insomnia/sleep quality/sleep disturbance/quality of sleep/sleep deprivation/insufficient sleep syndrome”AND“critical care/critical ill/critically ill/critical illness/ICU/intensive care/intensive care units/mechanically ventilated/mechanical ventilation/ventilation”，当英文检索结果超过300条时，进一步限定研究类型为“randomized controlled trial/controlled clinical trial/clinical trials/trial*”，并且采用滚雪球方法对检索到的参考文献进一步检索，从而达到文献饱和。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）研究对象年龄（或平均年龄）≥18岁；（2）研究类型为随机对照研究或类试验研究；（3）试验组给予耳塞和/或眼罩，对照组为空白对照或仅给予常规护理；（4）结局指标：主要指标为谵妄发生率、睡眠质量〔匹兹堡睡眠质量量表（Petersburg's Sleep Quality Questionnaire，PSQI）、理 查 兹-坎 贝 尔 睡 眠 量 表（Richards Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）、维 辛 氏（Verran and Snyder-Halpern，VSH）睡眠质量量表等评分〕，次要指标为睡眠时长等；（5）文献为公开发表，语种为中文或英文；（6）核心作者、研究机构及测量结果相同时，纳入其中数据最全的文献。

1.2.2 排除标准 （1）报道信息太少且无法利用和提取数据的文献；（2）不能获取全文的文献；（3）研究对象为已确诊睡眠障碍、重度抑郁症状、重度焦虑症状等心理疾病的文献；（4）干预措施包含药物治疗和其他非药物干预的文献；（5）未公开出版、发行或刊登的文献。

1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究者根据纳入和排除标准，独立阅读文献标题和摘要进行初筛，并对初步纳入的文献阅读全文后再次进行筛选，如有分歧请第三者协商决定。由1名研究者根据文献提取表完成资料收集与提取，并由第2名研究者进行复核。提取内容包括第一作者、发表时间、国家、例数、干预措施、干预时间、结局指标等。

1.4 质量评价 由2名研究者根据Cochrane 5.1.0手册推荐的偏倚分析评估工具［11］对纳入文献进行独立质量评价，评价内容包括随机分配、分配隐藏、盲法、数据报告完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚。完全满足上述标准为A级（低度偏倚），部分满足上述标准为B级（中度偏倚），完全不满足上述标准为C级（高度偏倚）。在独立完成质量评价后，如有不同意见经讨论达成一致，再形成正式的文献提取表。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件对纳入文献资料进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（RR）及其95%可信区间（CI）表示，测量工具相同的计量资料采用均数差（MD）及其95%CI表示，测量工具不同的计量资料采用标准化均数差（SWD）及其95%CI表示。采用Q检验及I2值对纳入文献的结果进行异质性检验，若P＞0.10且I2〈50%时，表示各文献间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.10或I2≥50%时，表示各文献间有统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；若无法判断异质性来源时，采用描述性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果 根据检索策略和资料收集方法，初步检索到相关文献2 956篇，通过Note express软件和人工查重，剔除文献1 446篇，通过阅读题目和摘要初筛后获得163篇文献，进一步阅读全文，根据纳入与排除标准及讨论，最终纳入20篇文献［12-31］，其中英文文献16篇［12-27］，中文文献4篇［28-31］。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature enrollment

2.2 文献基本特征 20篇文献中，共纳入患者1 364例；11篇文献［15-18，24-25，27-31］来自亚洲，5篇文献［12-14，20-21］来自欧洲，3篇文献［22-23，26］来自北美洲，1篇文献［19］来自大洋洲；试验组均采用非药物干预措施，其中7篇文献［12，19，21-24，26］单一采用耳塞干预措施，3篇文献［15，25，31］单一采用眼罩干预，10篇文献［13-14，16-18，20，27-30］采用耳塞和眼罩干预措施，纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

2.3 质量评价 9篇文献［13，16-17，19，21，23，25，27-28］描述了随机分配的方法，5篇文献［13，15，19，21，25］报道了分配隐藏方法，5篇文献［12，14，19，21-22］报道了对结果测量者的盲法，7篇文 献［13，17-18，21，23，26，29］提及失访或退出并说明原因，仅1篇文献［21］进行意向性分析（intention to treat，ITT）。2篇文献［19，21］的质量等级为A级；17篇文献［12-18，20，22-30］的质量等级为B级；1篇文献［31］的质量等级为C级。纳入文献的质量评价见表2。

表2 纳入文献的质量评价Table 2 Quality evaluation of the included literature

2.4 Meta分析结果

2.4.1 谵妄发生率 5篇文献［12-13，21，29-30］报道了谵妄发生率，其中英文文献3篇［12-13，21］，中文文献2篇［29-30］，各文献间无统计学异质性（I2=0，P=0.58），采用固定效应模型。Meta分析结果显示，试验组谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义〔RR=0.52，95%CI（0.41，0.66），P＜0.000 01，见图2〕。

图2 两组ICU患者谵妄发生率比较的森林图Figure 2 Forest plot of incidence of delirium between experimental group and control group

2.4.2 睡眠质量

2.4.2.1 PSQI评分 6篇文献［15，24-25，28，30-31］报道了PSQI评分，其中英文文献3篇［15，24-25］，中文文献3篇［28，30-31］；1篇文献［25］以中位数表示PSQI评分，无法进行合并分析。5篇文 献［15，24，28，30-31］间有统计学异质性（I2=94%，P＜0.000 01），采用随机效应模型。Meta分析结果显示，试验组PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义〔MD=-4.63，95%CI（-6.82， -2.43），P＜0.000 1，见图3〕。文献［25］结果显示，试验组PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图3 两组ICU患者PSQI评分比较的森林图Figure 3 Forest plot of PSQI scores between experimental group and control group

2.4.2.2 RCSQ评分 文献［16］结果显示，对照组RCSQ评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。文献［19］以中位数表示RCSQ评分，结果显示两组患者RCSQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4.2.3 VSH睡眠质量量表评分 4篇文献［18，23，26-27］报道了VSH睡眠质量量表评分。其中3篇文献［18，23，27］报道了维度得分，各文献间的睡眠有效性评分有统计学异质性（I2=87%，P=0.000 5），采用随机效应模型，Meta分析结果显示，试验组睡眠有效性评分高于对照组，差异有统计学意义〔SMD=1.54，95%CI（0.48，2.61），P=0.005〕；各文献间的睡眠障碍评分有统计学异质性（I2=78%，P=0.010），采用随机效应模型，Meta分析结果显示，试验组睡眠障碍评分高于对照组，差 异 有 统 计 学 意 义〔SMD=1.36，95%CI（0.55，2.17），P=0.001〕；各文献间的补充睡眠评分有统计学异质性（I2=90%，P=0.002），采用随机效应模型，Meta分析结果显示，两组补充睡眠评分比较，差异无统计学意义〔SMD=1.25，95%CI（-0.34，2.83），P=0.12，见图4〕。文献［26］因仅有量表总得分无法进行Meta分析，作描述性报告，结果显示，试验组与对照组总分比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

图4 两组ICU患者VSH睡眠质量量表评分比较的森林图Figure 4 Forest plot of VSH scores between experimental group and control group

2.4.2.4 其他评分 文献［13］采用Spiegel睡眠量表评价睡眠质量，结果显示，试验组Spiegel睡眠量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P=0.006）。

2.4.3 睡眠时长 6篇文献［13-14，17，20，22，28］报道了睡眠时长，其中英文文献5篇［13-14，17，20，22］，中文文献1篇［28］。4篇文献［13，17，22，28］以具体时间描述睡眠时长，各文献间有统计学异质性（I2=93%，P＜0.000 01），采用随机效应模型，Meta分析结果显示，两组睡眠时长比较，差异无统计学意义〔SMD=1.11，95%CI（-0.43，2.65），P=0.16，见图5〕。余2篇文献［14，20］以百分比描述睡眠时长的分布情况，各文献间无统计学异质性（I2=0，P=0.79），采用固定效应模型，Meta分析结果显示，两组睡眠时长的分布比较，差异无统计学意义〔RR=1.00，95%CI（0.76，1.31），P=1.00，见图6〕。

图5 两组ICU患者睡眠时长比较的森林图Figure 5 Forest plot of sleep duration between experimental group and control group

图6 两组ICU患者睡眠时长的分布比较的森林图Figure 6 Forest plot of distribution of sleep duration between experimental group and control group

2.5 发表偏倚与敏感性分析 本研究各评价指标纳入文献均〈10篇，无法进行发表偏倚分析，可能存在潜在的发表偏倚。敏感性分析通过将纳入文献进行逐一剔除，对剩余文献进行Meta分析，结果与未剔除前基本一致，表明Meta分析结果稳定。

3 讨论

多年来，建筑师或医院规划者忽视了适当的隔音或自然日光的运用［32］。ICU的设计通常不注重患者的舒适、睡眠和休息，缺乏适当的自然日光，并且患者被暴露于无法控制的各种声音刺激，如监护报警噪声、呼吸机报警噪声、医务人员的操作声等，扰乱了其昼夜节律和睡眠习惯。而睡眠周期紊乱、睡眠质量差会影响机体免疫、呼吸和认知功能，易导致谵妄的发生［33］。因此，如果很难改变ICU环境，可以选择改变患者的感知，如耳塞和眼罩等简单的设备。KAMDAR等［3４］通过对300例ICU患者实施促进睡眠的阶梯性干预措施，包括安装窗帘、防止过度打盹、鼓励活动、耳塞、眼罩、音乐及药物，有效降低了谵妄的发生率。本研究结果显示，与对照组相比，耳塞和眼罩可以降低ICU患者谵妄的发生率，进一步说明了减弱噪声和光线对患者的精神意识有着积极影响，这与LITTON等［35］研究结果相似。耳塞和眼罩可以改善患者的睡眠质量，减少谵妄的发生，并且这是以护士为主导的干预，几乎不会对患者造成危害［36］。

睡眠时长和质量是衡量睡眠程度好坏的重要评价指标［37］。本研究虽然尚无证据表明耳塞和眼罩在延长ICU患者睡眠时长方面具有促进作用，但是可改善患者的睡眠质量，这与POONGKUNRAN等［38］研究结果相似。本研究结果显示，相对于常规护理，使用耳塞和眼罩并未延长ICU患者的睡眠时长。可能是由于研究干预时长普遍较短，缺乏对睡眠时长疗效的呈现。本研究纳入文献中关于睡眠质量的评价涉及多种评估工具。PSQI是目前睡眠质量调查研究中最常使用的量表之一，总分越高表示睡眠质量越差。在采用PSQI评价时，Meta分析结果显示耳塞和眼罩可以明显改善危重患者的睡眠状况、提高睡眠质量。VSH睡眠质量量表是测量睡眠特点的评估工具，得分越高，表示睡眠质量越好，但目前用来评估ICU患者睡眠的研究较少［39］。对VSH睡眠质量量表按不同维度进行亚组分析时，耳塞和眼罩具有改善睡眠有效性和睡眠障碍的效应。Spiegel睡眠量表方便易行，具有较高的可操作性和准确性，分值越高，睡眠质量越好。采用Spiegel睡眠量表评估，结果显示耳塞和眼罩对患者睡眠有促进作用。RCSQ是评估ICU患者睡眠质量的特异性量表，分值越高，表示睡眠质量越好。而本研究结果显示，采用RCSQ评估时，耳塞和眼罩对是否改善ICU患者的睡眠质量不一致。尽管各个评估工具具有显著的差异性，但对各个量表Meta分析比较可得出耳塞和眼罩对主观睡眠质量的积极影响是一致的。耳塞可以通过隔绝环境中的部分噪声，减少噪声刺激，而眼罩可以减少环境中的光源刺激，增加褪黑素合成，减少患者的觉醒次数，促进患者进入深睡眠甚至快速眼球运动（REM）期睡眠［29］。

本研究的局限性：（1）纳入文献的方法学质量不高，大部分文献虽提及随机分组但并未具体说明分配隐藏与盲法情况，并且结局指标的评价方法、使用量表等存在差异，尽管根据不同量表进行分析以控制偏倚，但差异仍难以消除。提示未来研究者应制定严谨的临床试验方案，避免选择偏倚与测量偏倚。（2）纳入文献的干预时间不同，普遍偏短，提示研究者应开展更多对于耳塞和眼罩的长期效果研究。

4 小结

ICU患者缺乏足够数量和质量的睡眠是影响护理质量的一个重要因素。在某些情况下，环境的改变需要几年的时间，而且代价高昂［33］，药物治疗虽能促进睡眠，但是也会加重睡眠紊乱。因此，行为干预等补充替代疗法变得越来越重要，其可以有效地控制或预防与护理相关的并发症，可通过刺激感官知觉，创造放松效果来减少睡眠障碍等。本研究结果表明，耳塞和眼罩可改善ICU患者的睡眠质量，并可能提供一些保护性的认知功能，可减少谵妄的发生。但ICU护士缺乏对患者睡眠状况的全面评估和有效的干预措施，因此有必要护理实践改革促进患者睡眠［40］。并且ICU护士常忽视非药物干预措施对患者睡眠质量提高的作用［41］。今后可开展大样本、多中心和高质量的随机对照试验，制定科学的、适宜的、具体的干预方案，采用客观和主观的测量工具综合评价耳塞和眼罩等非药物干预措施对ICU患者睡眠的长期影响。

综上所述，耳塞和眼罩作为简单而廉价的非药物干预措施，对改善危重患者的睡眠质量和减少谵妄的发生具有一定的积极作用，还可避免因药物干预产生的不良反应，具有一定的安全性，也更具有更高的成本效益。因此，本研究结果对于临床工作者具有一定的借鉴价值。

作者贡献：吕露露进行文章的构思与设计，撰写论文，论文的修订；吕露露、张雪静进行文章的可行性分析，文献/资料收集、整理，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。