布鲁杆菌病患者就诊及首次诊断延迟原因调查研究

李琳，徐文体，苏承，张颖

布鲁杆菌病（简称布病）是一种由布鲁杆菌引起的严重危害人群健康和畜牧业发展的人畜共患传染病，属于法定报告的乙类传染病［1］。布病的早发现、早诊断、早期规范治疗是控制人群布病疫情和防止病情慢性化发展的关键。本研究通过对2012—2017年天津市确诊的布病患者进行调查，深入分析就诊及首次诊断延迟的主要相关因素，为制定有针对性的风险管控措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以中国疾病预防控制信息系统中2012—2017年报告的天津市布病确诊患者作为研究对象。纳入标准：诊断和临床分期符合布病诊断标准（WS269-2007）［2］。排除标准：缺乏血清学检测结果者。

1.2 调查方法 在收到病例报告的1个月内采用自行设计的统一调查问卷完成调查，问卷包括两部分内容：（1）患者人口学基本特征：性别、年龄、职业、居住地；（2）患者疾病及就诊信息：临床症状与体征、诊断疾病名称、首选医院类型、首选医院位置（相对于患者居住地分为：居住地辖区内、外区市区、外区郊区、外省）、就诊时临床分期、首诊科室。就诊延迟定义为患者出现布病临床症状至首次到医疗机构就诊的时间间隔〉14 d，反之为就诊及时［3-4］；首次诊断延迟定义为首次就诊未诊断为布病，反之为首次诊断及时。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库，采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计数资料采用相对数表示，两组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析布病患者就诊、首次诊断延迟的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共调查布病患者808例，其中男624例（77.2%），女184例（22.8%），男女3.39∶1；年龄1～78岁，平均年龄（49.4±13.1）岁，其中45～59岁年龄组〔49.6%（401/808）〕最多，其次为≥60岁年龄组〔21.66%（175/808）〕。职业以农牧民〔70.0%（566/808）〕为主，居住地以郊区〔94.3%（762/808）〕为主。临床症状与体征以发热〔91.2%（737/808）〕为主，其次为乏力〔75.1%（607/808）〕、肌肉关节疼痛〔73.6%（595/808）〕、脾大〔6.7%（54/808）〕、淋巴结肿大〔4.3%（35/808）〕、肝大〔4.1%（33/808）〕，男性病例中睾丸肿大者占5.5%（34/624）。导致就诊时被误诊的病名多达10余种，75.0%（369/492）的患者误诊为呼吸系统疾病，包括普通感冒、肺部感染、肺结核等；15.9%（78/492）的患者被误诊为骨关节系统疾病，包括关节炎、颈椎病、骨质增生等。

本研究的创新点与局限性：

（1）本研究通过深入分析布鲁杆菌病（简称布病）病例发现延迟中不同阶段的原因及影响因素，呈现医患双方在布病发现、诊断等行为活动中的特征，有助于理清影响布病病例发现延迟的重要因素，便于基层医疗卫生人员找准风险点，提高防范意识。本文的创新点在于将影响布病病例早发现、早诊断的因素分阶段进行细化，找出布病防控关键工作中的薄弱点和优势环节，为制定有针对性的风险管控措施以及防控经验推广提供依据。（2）本文的局限性在于未将患者医疗保险类型以及就诊医疗机构的实验室诊断能力等纳入调查分析，今后进一步完善设计以便更全面地反映影响布病病例发现延迟的重要因素。

2.2 布病就诊及时组与就诊延迟组患者资料比较 808例布病患者出现布病临床症状至首次到医疗机构就诊的时间间隔为0～385 d。就诊及时组527例，就诊延迟组281例，就诊延迟率为34.8%。就诊延迟组与就诊及时组患者性别、年龄、职业、居住地比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。就诊延迟组与就诊及时组患者是否出现发热、首选医院类型、首选医院位置比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 布病就诊及时组与就诊延迟组患者资料比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of data between timely visit group and delayed visit group of brucellosis

2.3 布病患者就诊延迟影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否就诊延迟（赋值：否=1，是=2）为因变量，以是否发热（赋值：是=1，否=2）、首选医院类型（赋值：村卫生室=1，一级医院=2，二级综合医院=3，三级综合医院=4，传染病专科医院=5，疾控机构=6）和首选医院位置（赋值：居住地辖区内=1，外区市区=2，外区郊区=3，外省=4）为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，首选医院类型、首选医院位置是就诊延迟的影响因素（P＜0.05，见表2）。

表2 布病患者就诊延迟影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with visit delay in patients with brucellosis

2.4 布病首次诊断及时组与首次诊断延迟组患者资料比较 808例布病患者中，首次诊断及时组316例，首次诊断延迟组492例，首次诊断延迟率为60.9%。首次诊断及时组与首次诊断延迟组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。首次诊断及时组与首次诊断延迟组患者职业、居住地、首诊医院类型、首诊医院位置、就诊时临床分期、首诊科室比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 布病首次诊断及时组与首次诊断延迟组患者资料比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of data between timely initial diagnosis group and delayed initial diagnosis group of brucellosis

2.5 布病患者首次诊断延迟影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否首次诊断延迟（赋值：否=1，是=2）为因变量，以患者职业（赋值：农牧民=1，家务及待业=2，民工=3，畜产品加工销售=4，兽医=5，学生=6，其他=7）、居住地（赋值：远郊=1，近郊=2，市区=3）、首诊医院类型（赋值：村卫生室=1，一级医院=2，二级综合医院=3，三级综合医院=4，传染病专科医院=5，疾控机构=6）、首诊医院位置（赋值：市区=1，近郊=2，远郊=3，外省=4）、就诊时临床分期（赋值：急性期=1，亚急性期=2，慢性期=3）、首诊科室（赋值：感染科=1，全科=2，外科=3，内科=4，风湿免疫科=5，骨科=6，中医科=7，疾控门诊=8）为自变量进行非条件多因素Logistic回归分析，结果显示，居住地、首诊医院类型、首诊科室是首次诊断延迟的影响因素（P＜0.05，见表4）。

表4 布病患者首次诊断延迟影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with initial diagnosis delay in brucellosis

3 讨论

病例发现延迟是由院前的患者就诊延迟和院内的医生诊断延迟两部分组成，就诊延迟反映的是患者寻求医疗服务的行为结果，诊断延迟尤其是首次诊断延迟反映医疗卫生专业机构以及技术人员的诊疗水平。国内外关于布病病例发现延迟分阶段原因及影响因素的专题报道较少，本研究发现布病患者就诊延迟率（34.8%）低于首次诊断延迟率（60.9%），尤其是就诊及时的患者中发生首次诊断延迟者占73.6%（388/527），提示减少布病患者的发现延迟主要应减少首次诊断延迟。

布病在早期不易与其他发热性疾病区分，随着病程发展出现多系统多功能损害，如果急性期误诊或治疗不规范不彻底，病情极易转为慢性，部分患者病程可达几年甚至几十年，严重影响日常工作、生活，给家庭和社会带来沉重的经济负担［5-7］。本研究调查的808例布病患者以发热为主（91.2%），其次为乏力（75.1%）、肌肉关节疼痛（73.6%）、脾大（6.7%）、淋巴结肿大（4.3%）、肝大（4.1%），男性病例中睾丸肿大者占5.5%。导致就诊时被误诊的病名多达10余种，75.0%的患者误诊为呼吸系统疾病，包括普通感冒、肺部感染、肺结核等；15.9%误诊为骨关节系统疾病，包括关节炎、颈椎病、骨质增生等，与国内有关文献报道结果类似［8-11］。

从医疗机构类型上看，村卫生室和一级医院的首次诊断延迟率最高〔93.9%（170/181）〕，尤其是村卫生室，高达97.2%（106/109），其次为二级综合医院，延迟率为75.0%（144/192），而传染病专科医院最低〔4.4%（7/160）〕。既往天津市开展的医务人员布病认知情况专项调查显示，90.7%的临床医生表示“知晓布病”，但对布病临床表现的正确知晓率仅为43.4%，其中基层医疗机构医生正确率最低，为31.0%［12］，说明临床医生布病知识缺乏是导致首次诊断延迟率较高的主要 原因。

临床表现复杂多样的特征导致的另一个就医行为结果为患者就诊科室分布广泛，按构成占比从高到低依次排序为感染科、内科、全科、中医科、骨科、疾控门诊、外科、风湿免疫科等。而首次诊断延迟率居前3位的科室分别为中医科〔95.3%（61/64）〕、全科〔93.3%（166/178）〕和骨科〔92.5%（37/40）〕，最低为感染科〔8.9%（23/257）〕，说明二级及以上综合医院和传染病专科医院对于以发热为首发症状就诊的布病患者能及时地通过感染科进行早期识别诊断，而处于基层医院的全科医生虽然能早期接触到患者，但由于布病知识缺乏和基层检测条件不足不能很好地给予正确诊断或精确地指导患者向专业机构寻求帮助。此外还提示，中医科和骨科医生应成为今后布病培训的重点人群，加强对疾病认知水平的同时，强化流行病学问诊意识，尤其是对于布病的高危职业人群。

市区患者首次诊断延迟率的比例高于郊区，分析原因可能是市区患者多为非职业暴露人群，主要通过进食带菌乳制品或动物制品感染，临床医生在问诊时容易忽略从而造成漏诊、误诊。

综上所述，布病患者在就诊和诊断阶段均有不同程度的延迟，需要从医患双方同时入手采取有效的综合措施进行布病防控。具体防控措施如下：（1）在全人群尤其是布病感染高危职业人群中持续性开展多渠道、多形式布病防治核心信息的健康宣教，包括早期症状、感染途径、疾病危害、早诊早治重要性等；（2）合理配置医疗卫生资源，涉农区县同时应加强实验室检测能力，兼顾就医便利性和诊疗科学性；（3）加强基层医务人员、重点科室人员布病知识培训，强化流行病学史采集，提高医务人员临床综合思维能力和诊断技术水平；（4）借鉴高发省份的防治经验，制定更完善的就医惠民便民政策，提升医疗保障。

作者贡献：李琳进行文章的构思与设计，数据整理，结果的分析与解释，撰写论文，对文章整体负责，监督管理；徐文体、苏承进行数据收集，统计学处理；张颖负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。