住院患者结肠镜诊治肠道准备质量的影响因素研究

孙畅，何文英，王策，马俊骥，田慧

结肠镜诊治已广泛用于结肠肿物的筛查、诊断及治疗中，而结肠镜诊治能否顺利完成，取决于患者的肠道准备是否充分［1］。研究显示住院患者肠道准备不充分率高达45%［2］，而关于肠道准备的影响因素研究，多集中于门诊患者，国内外对住院患者肠道准备影响因素的研究较少，尚未发现关于门诊患者与住院患者肠道准备情况的比较。而住院患者病情复杂，对肠道准备质量要求较高。本研究旨在了解住院患者与门诊患者肠道准备的差异，并对住院患者肠道准备的影响因素进行研究，为后续实施个体化的护理干预提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年1—4月采用便利抽样法选取河北医科大学第二医院消化内镜中心拟行结肠镜诊治的住院患者220例（住院组）与门诊患者227例（门诊组）为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）无运动障碍，能够进行步行运动；（3）无认知及沟通障碍；（4）自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）有结肠手术史；（2）严重心、肾或代谢疾病；（3）长期禁食者；（4）复杂合并症者。本研究已通过河北医科大学第二医院伦理委员会审核。

本研究提示：

本研究对住院患者与门诊患者的肠道准备情况进行比较，根据比较后的差异分析住院患者肠道准备的影响因素。同时采用多元线性回归分析，对每段结肠渥太华肠道准备评分量表（OBPS）评分、全结肠液体量OBPS评分及OBPS总分的影响因素进行分析，得出的结论更有说服力。另外在评价指标方面，本研究首次将服用复方聚乙二醇电解质散（PEG）后出现残渣样便次数作为住院患者肠道准备情况的预测指标，患者可根据此指标对肠道准备进行自我监测。本研究探讨诊治前2 d的运动量对住院患者肠道准备的影响，建议患者在结肠镜诊治前2 d保持适度的活动。

1.2 肠道准备 嘱两组患者于诊治前2 d进食低纤维饮食，诊治当日禁食，住院组于诊治当日4：00 ，门诊组于诊治当日10：00，将复方聚乙二醇电解质散（polyethylence glycol，PEG，深圳万和制药有限公司，批号：H20030828）混合于2 000 ml常温矿泉水中，嘱患者2 h内喝完，且服用PEG时多运动［3］。两组患者统一发放量杯，在运动时打开微信运动，监控运动步数。

1.3 研究工具

1.3.1 基线资料调查表 由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、结肠镜诊治史、吸烟史、排便习惯〔便秘及腹泻均参照罗马Ⅳ诊断标准［4］，便秘：诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合以下标准：（1）符合以下至少两点：①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为块状便或硬便；③至少50%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感；⑤至少20%的排便需以手法帮助；⑥每周排便〈3次。（2）不使用轻泻药时几乎无松软便。（3）没有足够的证据诊断肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）。腹泻：至少75%的排便为不伴腹痛的松软（糊状）或水样便〕、腹部手术史、饮酒史、结肠镜诊治原因、既往史、体质指数（BMI）等。

1.3.2 日常生活活动能力（ADL）量表 本研究采用Barthel指数评定，包括大便、小便、修饰、如厕、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯及洗澡10项内容，根据是否需要帮助及其帮助程度将修饰、洗澡分为0、5分2个功能等级，大便、小便、如厕、进食、穿衣、上下楼梯分为0、5、10分3个功能等级，转移、活动分为0、5、10、15分4个功能等级，总分为100分，得分越高，独立性越强［5］。

1.3.3 渥太华肠道准备评分量表（Ottawa Bowel Preparation Scale，OBPS） 由ROSTOM等［6］于2004年编制，由内镜医师在冲洗抽吸前对患者的肠道清洁水平进行评分，该量表对每段结肠（右半结肠、横结肠、左半结肠）采用0～4分计分法：0分，优（肠道黏膜非常清洁）；1分，好（局部可见少量浑浊液体残留，不需要吸引）；2分，一般（必须吸引才可获满意的清洁度）；3分，差（必须冲洗和吸引才可获得一定的视野）；4分，极差（有成形粪便，冲洗和吸引均无法清除）。对全结肠液体量采用0～2分计分法：0分，少量；1分，中量；2分，大量；但没有具体评分标准，依据内镜医师的主观判断，使用前需要对内镜医师进行培训。OBPS总分为0～14分，包括对每段结肠及全结肠液体量的评分，即总分=右半结肠评分+横结肠评分+左半结肠评分+全结肠液体量评分，评分越高，代表肠道准备质量越差，≥7分提示肠道准备不充分，反之则肠道准备充分［7］。本研究选用工作年限〉5年的内镜医师，并培训其使用OBPS，包括重复校准练习，直到使组内相关系数〉0.8。

1.3.4 肠道准备影响因素反馈表 由研究者自行设计，包括最后一次大便性状、PEG是否服完、服完PEG时间、服用PEG时水量、诊治前2 d进食低纤维饮食时间、开始服用PEG至排出水样便运动步数、服用PEG后排便总次数、服用PEG后首次排便时间、末次服用PEG至诊治时间间隔、服用PEG后出现残渣样便次数、诊治前一晚睡眠时间、服用PEG时水温、诊治前2 d运动量等。

1.4 资料收集 研究者在预约时与拟行结肠镜诊治的患者沟通，并让患者签署知情同意书，填写基线资料调查表。肠道准备影响因素反馈表在患者肠道准备前统一发放给患者，嘱患者根据自身肠道准备情况如实记录。内镜医师根据OBPS对结肠镜诊治后的患者进行评分，最后由研究者将OBPS收回。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验；采用多元线性回归分析住院患者肠道准备的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 门诊组中，男126例（55.5%），女101例（44.5%）；年 龄22～85岁。住院组中，男126例（57.3%），女94例（42.7%）；年龄18～85岁。两组患者性别、年龄、文化程度、吸烟史、排便习惯、腹部手术史、饮酒史、既往糖尿病、脑梗死、心血管疾病发生率、BMI、ADL评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者结肠镜诊治史、结肠镜诊治原因、既往高血压、功能性胃肠病及其他既往史发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups

2.2 两组患者OBPS评分比较 门诊组肠道准备不充分率为23.3%（53/227），住院组肠道准备不充分率为49.5%（109/220）。门诊组右半结肠、横结肠、左半结肠、全结肠液体量OBPS评分及OBPS总分低于住院组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者OBPS评分比较〔M（P25，P75），分〕Table 2 Comparison of the OBPS score between the two groups

2.3 两组患者肠道准备影响因素比较 两组患者诊治前2 d进食低纤维饮食时间、开始服用PEG至排出水样便运动步数、服用PEG后排便总次数、服用PEG后首次排便时间、末次服用PEG至诊治时间间隔、服用PEG后出现残渣样便次数、诊治前一晚睡眠时间、服用PEG时水温、诊治前2 d运动量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者最后一次大便性状、PEG是否服完、服完PEG时间、服用PEG时水量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表3 两组患者肠道准备影响因素比较Table 3 Comparison of the influencing factors of bowel preparation between the two groups

2.4 住院患者肠道准备影响因素的多元线性回归分析 分别以住院组患者的右半结肠、横结肠、左半结肠及全结肠液体量OBPS评分及OBPS总分为因变量，以诊治前2 d进食低纤维饮食时间、开始服用PEG至排出水样便运动步数、服用PEG后排便总次数、服用PEG后首次排便时间、末次服用PEG至诊治时间间隔、服用PEG后出现残渣样便次数、诊治前一晚睡眠时间、服用PEG时水温（赋值：常温矿泉水=0，温水=1）、诊治前2 d运动量（赋值：〈1.5 h/d=0，≥1.5 h/d=1）为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示，开始服用PEG至排出水样便运动步数、服用PEG后排便总次数、服用PEG后出现残渣样便次数、诊治前2 d运动量是右半结肠OBPS评分、OBPS总分的影响因素（P＜0.05）；开始服用PEG至排出水样便运动步数是横结肠、左半结肠OBPS评分的影响因素（P＜0.05）；开始服用PEG至排出水样便运动步数、末次服用PEG至诊治时间间隔、服用PEG后出现残渣样便次数是全结肠液体量OBPS评分的影响因素（P＜0.05，见表4）。

表4 住院患者OBPS评分的多元线性回归分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the influencing factors of OBPS score in inpatients

3 讨论

有研究表明住院是患者肠道准备不充分的影响因素，住院患者由于病情复杂、合并症较多、精神压力较大，肠道准备不充分率明显高于门诊患者［8-10］。但目前关于住院患者肠道准备影响因素的研究较少，因此本研究主要探讨住院患者肠道准备不充分的影响因素，为临床实践提供指导。

3.1 开始服用PEG至排出水样便运动步数较少，肠道准备不充分率较高 本研究结果显示，开始服用PEG至排出水样便运动步数与住院患者肠道准备是否充分有关，与KIM等［11］和张媛媛等［12］的结论一致。KIM等［11］和张媛媛等［12］认为服药期间间歇运动，有利于患者排空肠道，但QIN等［13］认为运动不会改善患者的肠道准备，反而会加重患者的饥饿感和肛门不适感，该研究服用PEG时间为诊治前一晚20：00，肠道准备时间过早会加重患者的饥饿感，肠腔也会产生新的粪便，因此不利于患者的肠道准备，且夜晚排便不利于患者保持良好的睡眠，会增加其不适感。目前国内外在此方面的研究较少，对运动时间及强度缺乏明确规定，有研究显示，中等体力活动量有助于患者的肠道蠕动，住院患者日常活动本就不足［14］，因此本研究建议患者开始服用PEG至排出水样便过程中，应保持适度运动，促进肠道排空。

3.2 服用PEG后排便总次数越少，住院患者存在肠道准备不充分的风险 多项研究在探讨门诊患者肠道准备不充分的影响因素时，认为排便总次数≤5次，患者存在肠道准备不充分的风险［15-17］。本研究结果显示，排便总次数也是住院患者肠道准备不充分的影响因素。排便次数过少直接影响患者是否排出清水样便，若患者未排出清水样便，应加服导泻剂，促使患者再次排便；若患者主诉排出清水样便，由于排便次数过少，也会导致肠道内液体量残留过多，因此应给患者排空肠道提供充足的时间，适当延长其诊治时间。

3.3 末次服用PEG至诊治时间间隔影响住院患者肠道准备 本研究结果显示，末次服用PEG至诊治时间间隔是全结肠液体量的影响因素，间隔时间过长会使肠道产生新的肠液，间隔时间过短患者无法排空肠液，导致患者肠道准备不充分，与SIM等［8］结果一致。住院内镜多根据疾病缓急安排诊治，且内镜下治疗时间无法控制，易导致时间间隔较长。而YEE等［18］认为该时间间隔不是患者肠道准备不充分的影响因素，可能与该研究的样本量较少有关。SIM等［8］提出时间间隔控制在4～6 h， 患者的肠道准备较好。2013年中华医学会消化内镜学分会推荐时间间隔应为4～7 h［19］，为住院患者末次服用PEG至诊治时间间隔提供指导。因此在结肠镜诊治前1 d，内镜护理人员应与内镜医师沟通，根据患者病情及手术方式确定诊治顺序及诊治大致时间，对于诊治较晚的患者，应嘱其较晚服用PEG，以保证诊治时患者的肠道准备处于最佳状态，由此可减少患者等候时间，减轻患者焦虑。

3.4 服用PEG后出现残渣样便较晚，提示住院患者肠道准备不充分 本研究发现，服用PEG后出现残渣样便次数也是住院患者肠道准备不充分的影响因素。患者出现残渣样便的次数较早，可能与患者在服用PEG前肠道内残留物较少有关，在饮食控制一定的情况下，说明患者的肠道蠕动功能较好。因此，若患者出现残渣样便的次数较晚，且排便总次数较少，提示其存在肠道准备不充分的风险，应嘱其适当运动或腹部环形按摩，以加速其肠道蠕动，必要时可加服导泻剂。

3.5 诊治前2 d运动量是住院患者肠道准备不充分的影响因素 本研究结果显示，诊治前2 d运动量是住院患者肠道准备不充分的影响因素。可能因为住院患者在住院期间输液时间较长、液体摄入量较大、限制活动、活动范围受限、特殊疾病不允许过多活动等均会导致住院患者活动度降低，肠道蠕动减慢，甚至影响正常排便规律，由此可能导致患者对PEG的敏感性降低，不利于患者排空肠道。因此，在疾病允许的情况下，应为住院患者提供充足的肠道准备时间，建议患者于诊治前2 d运动≥1.5 h/d，促进恢复肠道蠕动功能。

3.6 疾病因素影响 另外，疾病因素也是住院患者肠道准备不充分的影响因素。ROTONDANO等［20］认为心血管疾病是患者肠道准备不充分的影响因素。而研究表明糖尿病患者肠道蠕动功能异常，因此糖尿病患者存在肠道准备不充分的风险［9］。另有研究表明，高血压患者肠道准备不充分的风险较高，并指出服用降压药物是患者肠道准备不充分的影响因素［21］。由于疾病因素不可控制，因此应尽量保证住院患者按要求服用PEG，确保肠道准备处于最佳状态。

综上所述，开始服用PEG至排出水样便运动步数、服用PEG后排便总次数、末次服用PEG至诊治时间间隔、服用PEG后出现残渣样便次数、诊治前2 d运动量是住院患者肠道准备不充分的影响因素。医护人员应根据上述影响因素，对住院患者的肠道准备进行干预或预测肠道准备不充分的风险，及时做好相应措施，保证诊治顺利完成。本研究结果适用于住院患者，由于样本量较少，且缺乏相关理论支持，因此尚需要通过大样本随机对照试验进行验证。

作者贡献：孙畅、何文英进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校；孙畅、王策进行研究的实施与可行性分析，数据收集、整理及统计学处理；孙畅、王策、马俊骥、田慧进行结果的分析与解释，撰写论文；何文英进行论文的修订；孙畅对文章整体负责，监督 管理。

本文无利益冲突。