2019年《欧洲实践指南：初级医疗中成年人肥胖的管理》解读

周方励，李舍予

世界卫生组织（WHO）将肥胖定义为可能导致健康损害的异常或过多的脂肪堆积［1］。1975—2016年，全球成年人肥胖人口由1975年的1亿人增加至2016年的6.71亿［2］。2016年美国内分泌医师协会将肥胖定义为一种疾病［3］。肥胖可显著增加2型糖尿病、高血压、血脂异常、心血管疾病等多种疾病的风险，造成巨大的疾病负担，已成为国际上最严重的公共卫生问题之一。2019年1月刊登的《欧洲实践指南：初级医疗中成年人肥胖的管理》（以下简称《实践指南》）结合欧洲的社区卫生服务体系，从医患沟通、医疗评估和减重治疗三方面为全科医生进行了指导［４］。该指南重点强调了与肥胖患者的沟通、避免歧视和动机性访谈（motivation interviewing，MI）的重要性。此外，指南指出医生应关注患者的心理健康，如提高自尊、身体形象和生活质量。

1 医患沟通

1.1 避免歧视 虽然在我国部分地区，肥胖及其相关疾病仍被称为“富贵病”。但在西方社会中，肥胖常与低收入、低受教育程度、低自制力等“负性社会标签”直接关联。这一方面增加了肥胖患者情绪障碍和低自信心的风险，另一方面也使部分全科医生不自觉地将肥胖患者归入“不受待见”的患者人群。调查显示，许多肥胖患者在就诊过程中均会存在“被歧视”感，严重影响到患者的就诊感受、治疗依从性和减重的决心［5］。对肥胖患者的歧视使患者出现自卑、抑郁甚至自杀［6］。因此，在与患者交流过程中，尊重患者是全科医生诊治肥胖的基石。

如何在就诊过程中避免歧视呢？《实践指南》给出了一些具体的建议。患者的自尊、自我肯定、对身体形象的接纳和幸福感是基本需求。提高患者的自我肯定、使患者接纳自己以后，患者会更加积极地进行情绪管理、饮食行为管理，患者的中长期减重也更有效［5］。部分患者既往存在减重失败的经历，给患者制定一个切实可行的目标，事实上也体现了对患者实际情况的尊重，从而增加患者减重的信心，避免挫败感。在与肥胖患者沟通时，避免不恰当的术语和表达（如伤害性和批判性语言）。结合中文语境，即避免使用“胖子”“肥仔”等歧视性的语言，而采用“肥胖患者”这样不带感情色彩的中性表达方式。

1.2 MI 肥胖作为一种慢性疾病，与生活方式密切相关。自我管理是减重治疗成败的关键。治疗动机是肥胖患者自我管理最重要的影响因素之一，也是决定减重治疗成功与否以及复胖风险的决定因素之一（即坚持治疗）。这需要全科医生在与肥胖患者接触之初，即对患者的减重动机进行评估和访谈。MI是一种非常有效的沟通技巧，其是一种非评判性的、协作式的讨论方式，能够增强患者自身的动机，并刺激其参与行为的改变。研究发现，进行了MI的患者拥有更健康的生活方式（饮食、运动）、情绪更稳定，体质指数（BMI）下降更明显［7-8］。

在与患者进行MI时，医生应怀着同理心与患者进行交谈，不带任何偏见或歧视地鼓励患者。其目的是在相互信任的基础上，营造一种愉快温暖的氛围，使患者感到放松和舒适。通过访谈，让患者成为自己的医生，成为整个减重治疗的主导。在全科医生的引导下，患者从自己选择的特定区域开始行为的改变。当患者在治疗过程中出现矛盾时，医生可以通过反思倾听和开放式问题帮助患者解决其对行为改变的矛盾心理。医生将探索决策平衡，首先询问该潜在变化的消极影响，再询问其积极影响，后者应该比前者多。访谈的首要任务是在逐步进行后续更改之前解决矛盾心理。由于每个人文化背景与性格的不同，动机是很个体而多元化的。全科医生应结合本社区的社会和文化特点进行针对性的调整。

2 医疗评估

医疗评估包括患者病史采集、体格检查和实验室评估。

在患者病史采集时，全科医生应对患者自出生以来的体质量改变情况进行全面评估，并探索导致患者体质量显著变化的遗传因素和外源性事件。成年期常见的体质量影响事件包括妊娠、结婚或离婚、体力活动减少、药物、进食障碍、心理问题等。在治疗中，全科医生应注意关注这些事件对目前体质量的影响，并且进行有针对性的辅导。系统性回顾既往治疗方法及其疗效也很重要，在制定新的治疗方案时应借鉴既往减重失败的经验，并规避那些已经确定不适合该患者的治疗。患者及其家人朋友的期望和态度也是病史采集需要评估的信息，有助于帮助患者制定合理的减重目标。

体格检查的内容包括身高、体质量（并计算BMI）、腰围、血压、共病情况（2型糖尿病、高血压、心血管疾病、代谢综合征、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、胆囊疾病、非酒精性脂肪性肝炎、骨关节炎、结直肠癌、肾癌及乳腺癌等）。进行体格检查时应注意提供适合肥胖患者的检测工具，比如血压计的袖套长度是否足够、体质量秤的量程是否足够等。

实验室评估是相对客观的测量方法，是对病史采集和体格检查的补充。《实践指南》推荐空腹血糖、血脂谱、肾功能（估算肾小球滤过率等）、肝功能〔转氨酶包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和谷氨酰转肽酶（GGT）等〕为常规检测项，必要时加测促甲状腺激素（TSH）和炎性指标〔如C反应蛋白（CRP）和铁蛋白〕。如果转氨酶升高（特别是GGT水平升高），可进一步行腹部彩超或者肝脏活检，明确脂肪肝可能性。若患者有痛风或痛风病史，应完善血清尿酸检查，必要时启用降尿酸治疗。若患者存在心悸、气促、双下肢凹陷性水肿等心血管疾病的临床表现，应完善超声心动图等心血管疾病评估。若患者存在鼾症或其他睡眠呼吸暂停的临床表现，应完善睡眠呼吸监测检查，必要时转诊。

此外，全科医生在接诊肥胖患者时，应熟悉继发性肥胖的常见临床表现，并对这些临床表现保持警觉，并在必要时在社区进行相关筛查，或向内分泌代谢科等相应专科性科室转诊。其中常见的继发性肥胖原因包括：Cushing综合征、甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退、性腺功能减退症等内分泌疾病以及Prader-Willi综合征等遗传性肥胖综合征。

3 减重治疗

3.1 治疗的目标和策略 肥胖管理的最终目标是预防和治疗并发症，减少肥胖并发症对患者寿命和生活质量的影响，同时消除歧视、恢复健康积极的身体形象和自尊。在整个肥胖管理的过程中，减重本身是提高患者整体生活质量的手段，而不是目的。《实践指南》中，减重目标和策略根据患者的特点和共病情况高度个体化（管理策略流程如图1）。

《实践指南》推荐由患者的家庭医生或社区医生、肥胖医学专科医生、营养师或营养学家、医学运动专家、心理学家或精神病学家和护士组成多学科治疗团队，并且推荐患者也加入，共同制定治疗方案。尽管这样的多学科治疗团队目前在我国除少数试点社区卫生服务中心外地运行存在诸多困难，但随着大型公立医院和社区医院联动（包括医联体和双向转诊制度）的增加，这正是我国医疗改革的必然发展方向。同时也提示，在基层医院配备营养师、健康教育护士与助理护士是基层医疗改革的必然趋势，有利于肥胖患者的全科医生管理。

该《实践指南》也针对一些具体问题给出了详细推荐。

3.1.1 进食行为干预 很多肥胖患者的饥饿感和进食后饱腹感的生理感觉存在障碍，这也很可能是导致其发生肥胖的主要因素。多学科治疗团队应有意识地促进肥胖患者这些生理感觉的恢复。但目前相关治疗策略仍只能依靠心理学家在个体认知层面的干预，此外一些家庭治疗也被认为适用于社区肥胖患者的体质量管理，并改善其饥饿和饱腹感的恢复［9］。该《实践指南》向社区肥胖患者推荐地中海饮食，其可减少约8%的全因死亡风险和约10%的心脑血管疾病死亡风险［10］。但地中海饮食在我国接受程度偏低，不恰当的过量食用或错误烹调地中海饮食食材（如橄榄油等），还可能会带来额外的负性健康影响。因此，针对我国肥胖患者可更多参考《中国成人肥胖症防治专家共识》［1］的推荐，在营养师的指导下，根据自身情况，在平素习惯饮食的基础上减少15%～30%的能量摄入，以达到减重目的。

3.1.2 运动干预 《实践指南》推荐社区肥胖患者每周至少进行150 min的适度有氧运动，结合2～3次的耐力运动，减少静坐时长。过程中应注意恢复患者对运动的兴趣，因为只有肥胖患者能够从运动过程本身中感受到快乐，才可能让其减重的生活方式长期维持。值得注意的是，肥胖是运动损伤的高危因素［11］，不恰当的运动可能造成患者关节、肌肉、骨骼的运动损伤，对患者长期生活质量产生不良影响。适合肥胖患者的运动包括：游泳、水上体操、北欧步行、自行车、舞蹈、柔道、越野滑雪、高尔夫、徒步旅行、乒乓球等肌肉锻炼和有氧运动。此外对于合并潜在心血管疾病的肥胖患者，在进行运动前需要进行必要的心脏功能评估如运动压力测试。

3.1.3 心理方面 认知行为治疗提高肥胖患者自尊、身体形象、自我肯定，提高幸福感和生活质量，该治疗应在全科医生和心理专家的共同协作下进行。

3.1.4 药物治疗 减重药物治疗并非减重治疗的首选治疗方式，但对于BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2且存在肥胖合并症的患者，该《实践指南》建议可以在生活方式改变的基础上启动药物治疗。我国中华医学会内分泌学分会肥胖学组建议BMI≥28 kg/m2或BMI≥24 kg/m2且存在肥胖合并症的患者经过3～6个月的单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体质量仍有上升趋势，可考虑启用药物辅助治疗［1］。《实践指南》中介绍了目前在欧洲获得了临床应用肥胖管理批准的3种药物，奥利司他、利拉鲁肽和安非他酮/纳曲酮。其中，奥利司他是目前中国食品药品监督管理局（CFDA）唯一批准用于非糖尿病患者减重的药物。奥利司他是一种强效的选择性胰腺脂肪酶抑制剂，可降低肠道对脂肪的吸收，剂量为0.12 g/次，3次/d，餐前服用。主要不良反应是胃肠排气增多，大便紧急感，脂肪（油）性大便，脂肪泻，大便次数增多和大便失禁。其中严重的脂肪泻和大便失禁可能是导致患者停药的主要原因，应在与患者充分沟通后使用。另外长期服用该药物需适当补充脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）和胡萝卜素，以预防脂肪吸收障碍相关的维生素缺乏［12］。

3.1.5 外科治疗 减重手术包括袖状胃及胃转流术作为治疗肥胖的侵入性治疗方法通常仅用于重度肥胖及肥胖合并2型糖尿病患者，一般由专科医生建议。当我国肥胖患者有行减重手术意愿且出现如下情况时，可考虑向具有多学科联合的具有减重手术经验的上级医院的内分泌代谢科（有合作减重外科）或减重外科推荐评估：BMI≥32.5 kg/m2推荐积极手术；32.5 kg/m2〉BMI〉27.5 kg/m2经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术［13］。

3.2 共病管理 肥胖管理中除了减重治疗外，还应该关注共病的管理。根据2016年美国临床内分泌医师协会（AACE）/美国内分泌学会（ACE）的指南给出了具体建议［14］，对生活方式和减肥药物治疗无效并仍存在糖耐量异常的糖尿病前期高危患者，可以考虑启用包括二甲双胍、阿卡波糖和噻唑烷二酮类在内的糖尿病药物治疗。为减轻足够的体质量以改善血糖、血脂及血压的控制，肥胖2型糖尿病患者均应首选具有减重作用的降糖药物。超重或肥胖并伴有多囊卵巢综合征的患者，应该考虑二甲双胍或利拉鲁肽的单药治疗或者联合治疗。超重或肥胖的患者在减重干预同时持续有胃食管反流症状时，应给予质子泵抑制剂作为药物治疗。

图1 全科医生肥胖患者管理流程图Figure 1 General practitioner management flow chart for obese patients

对于社区全科医生而言，必要时向上级医院转诊非常重要。如考虑患者合并严重的精神疾病，如进食障碍（暴食症、贪食症等）、抑郁症、精神分裂症等，应注意转诊精神科。当患者有潜在继发性肥胖的征象或继发性肥胖不能排除时，应转诊内分泌专科。当患者符合减重手术指征时应转诊具有减重手术经验的减重治疗中心。一些学者也建议当患者存在共病或共病在社区治疗困难时，即可考虑转诊到相应的专科治疗［15］。

欧洲（主要是欧盟国家）尽管国家间医保政策区别较大，但多为政府支付的全民医保模式，其初级医疗将预防医学与临床医学高度整合，并形成完整的全科医学体系。该《实践指南》基于欧洲全科医生在肥胖管理中的实际情况，给出了系统而较全面的建议。就推荐原则而言基本与我国国情相符，但全科医生在具体的临床实践中，应更多参考我国行业协会及本地区的执行标准，并与患者充分沟通，共同制定临床决策。

作者贡献：周方励进行了文献检索与整理，撰写论文；李舍予进行文章的构思与设计，论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。