患者视角下医疗服务价格改革执行效果研究

张 颖 段利忠 周渝金 张崇旭 卢 奇

1.北京积水潭医院呼吸科，北京 100096；2.北京中医药大学管理学院，北京 100029；3.北京工商大学经济学院，北京 100048

2016 年7 月1 日，国家发改委等四部门联合印发《关于推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431 号），由此掀开新一轮医疗服务价格改革的热潮。各省市根据国家医药卫生体制改革总体部署，在遵循“总量控制，结构调整；有升有降，逐步到位”的原则基础上，结合本地区特点和经济发展水平制订了适合本地区的改革原则和改革思路[1]。

随着我国经济进入发展新常态，居民对医疗服务的需求也在不断增长，在医疗服务市场不断纳入市场经济体制范围过程中，医疗服务价格制订和管理方面仍存在诸多问题。国内学者开展了有关医疗服务价格改革的相关研究，但是大多集中于理论的探讨和医疗服务价格改革之后对医院的影响[2-4]，很少关注在医疗服务价格改革过程中患者的获得感[5-6]。本研究通过调查京津冀鲁辽五地区的患者对本地区现行医疗服务价格的态度，以期探究五地区患者对本地区医疗服务价格改革的获得感，发现五地区现行医疗服务价格存在的问题，为进一步完善医疗服务价格政策提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017 年9 月～2018 年2 月，研究团队在京津冀鲁辽五省利用方便抽样法分别选择一家公立医院，以在该医院就诊的患者或亲属为研究样本；自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 调查方法和内容

采用自填式问卷调查的方法，当面填写的方式调查门诊和住院患者。问卷设计流程：①通过搜集文献，梳理总结医疗服务价格相关影响因素；②编制调查问卷初稿，并通过面对面和邮件形式征求20 位相关专家意见，包括医院、高校和科研院所副高职称及以上专家，并汇总专家意见，确定研究问卷具有很好的内容效度；③形成问卷初稿，在北京市朝阳区某三甲医院进行初调查；④汇总调查数据，检验问卷信度，克朗巴赫系数检验得知问卷中各个条目的α 系数均大于0.93，提示问卷具有良好的信度，确定最终的问卷内容。

问卷内容包括4 个主要方面，16 个具体条目。主要包括，①被调查者基本信息：基本人口学特征、就诊医疗机构等级、所参保类型、工作单位类型；②当地医疗服务价格执行现状：对本地区现行医疗服务项目价格的整体看法、现行医疗服务价格政策合理程度、获取医疗服务价格政策的途径、希望政府对医疗服务价格变动的掌控度和个人负担应占总收入的比重；③当前医疗服务价格改革政策的执行效果调查：患者对医院、政府、医保机构的服务质量、办事效率及当前政策的推行建议等方面；④开放性题目：被调查者对本地区医疗服务价格改革的建议。

1.3 质量控制

调查前，采用专家访谈法，对选取的北京市20 位相关专家进行访谈，以期确定调查问卷的内容；经过对调查问卷的预调查和专家咨询最终确定问卷内容，其中设计了必填项以确保问卷内容的完整性。调查中，由经过培训的调查人员展开调查；针对填写问卷有困难的患者，将转为调查同病房或同科室的患者。调查结束后，本研究团队利用Excel 2016 软件对数据进行双录入；数据清理中，对于字迹不清或漏填的问卷进行剔除、对于题目答案连续5 个相同的问卷进行剔除。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学对所得数据进行分析，描述性统计分析中，采用频数和构成比相结合的方法进行描述。交叉分析中，当分层变量为无序多分类时，无序资料采用R×C χ2检验；当分层变量为有序分类时，采用单向有序资料的χ2检验（cochran-mantelhaenszel statistic，CMH）；在多因素的影响因素分析中，采用逐步回归的方式进行自变量筛选（αin=0.05，αout=0.10），采用多重线性回归分析影响因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 被调查对象基本信息及医疗服务价格改革政策单因素分析

调查团队共发放650 份问卷，有效问卷638 份，问卷有效率为98.2%；被调查对象的基本信息如表1。将被调查者基本人口学特征变量与现行医疗服务价格改革政策合理程度变量进行交叉单因素分析可得，除了性别、所参保类型和就诊医疗机构等级变量之外，其余变量在不同分层下对现行医疗服务价格改革政策的合理程度的差异有统计学意义（P ＜0.05）。

2.2 被调查者对医疗服务项目价格评价情况

调查对象对6 项医疗服务项目价格的总体评分为3.86 分，高于“合理”评价，趋向于“比较高”程度；在具体项目价格的评价中，手术费和检查费均高于“比较高”程度；相比于其他医疗服务项目，患者对体现医师劳务价值的诊查费评价最低为3.53 分。见表2。

2.3 被调查者对医疗服务价格改革执行效果评价情况

从政府、医疗机构、医保机构和媒体4 个维度对医疗服务价格改革执行效果进行评估，评分相对靠前的条目为能够从媒体获得医疗服务改革进展（3.69 分）、医保报销流程更加简便和就医环境更好；评分排名靠后的条目是关于医疗费用，医疗服务费用收取更合理和看病费用降低，见表3。评分的高低说明了被调查者对现阶段医疗服务价格改革的执行的满意度，被调查者对改革进展的宣传、医保报销流程和就医环境的满意度相比来说较高。

表1 被调查对象基本信息及医疗服务价格改革政策单因素分析[例（%）]

表2 医疗服务项目价格评价得分情况（n=638）

2.4 医疗服务项目价格评分和价格改革执行效果影响因素分析

以患者就医综合费用评价总分为因变量，性别、年龄、学历、职称、个人平均月收入、工作单位、医疗保障措施、是否还拥有商业医疗保险、就诊医疗机构等级为自变量，采用多重线性回归分析探究其影响因素，自变量赋值情况详见表4。回归分析结果显示，年龄和是否拥有商业医疗保险为就医综合费用评价的影响因素（P <0.05）。其中，被调查对象所在年龄分组越大，医疗服务价格评价总分越低，即被调查者越易认为就诊医疗花费较高；没有商业医疗保险的患者越易认为就诊医疗费用较高，见表5。

表3 医疗服务价格改革执行效果满意度分布情况（n=638）

针对医疗服务价格改革执行效果的影响因素分析，回归分析结果显示就诊医疗机构等级和是否拥有商业医疗保险为价格改革执行效果评价的影响因素（P <0.05）。被调查对象就诊医疗机构等级越低，更易对改革后效果变好呈肯定态度；没有商业医疗保险的患者更易对改革后效果变好呈消极态度。见表6。

2.5 被调查者获取医疗服务价格改革政策途径的不同层次检验

不同性别和不同年龄关注医疗政策的方式分布采用分类资料关联性分析，差异有统计学意义（χ2=19.280，P=0.0001），年龄与性别相关，关联强度为Gramer V=0.174，性别可能为不同年龄关注医疗政策的方式分布的混杂因素。见表7。

表4 多重线性回归分析的自变量赋值情况

表5 医疗服务项目价格评价总分影响因素分析结果

表6 改革后综合效果总分影响因素的多重线性回归分析结果

2.6 性别分层下不同年龄组政策获取途径分布差异性CMH 检验

在不同性别层次下，不同年龄分组的被调查者获取医疗服务价格改革政策途径的分布差异有统计学意义（P ＜0.05）。不同性别情况下，不同的年龄分组中患者获取医疗服务价格改革政策的途径是不同的。见表8。

3 讨论

随着各级医疗机构在硬件设施、医疗技术、服务态度等不断投入财力和人力，患者就医过程中的满意度正逐渐提高，患者医保报销流程较之前也有所简化，提高了报销效率。医疗服务价格改革相关信息推广起到了一定的效果，但在医生服务积极性、医院医疗服务价格政策上，患者持肯定态度的比例较低。一方面说明医生服务积极性影响患者的就医质量，医事服务费用的设立体现了医疗工作人员的劳务价值，是为了从利益上引导医护人员努力提高技术、服务质量和患者满意度；另一方面也应明确医事服务费的分配主要根据医生门诊数及主管患者数确定，这部分薪酬能够较好地体现按劳分配有助于提高医疗工作人员的服务积极性。由结果来看，医事服务费并没有显著促进医生服务质量和服务积极性[7-9]。

表7 不同分层下被调查对象获取医疗服务价格改革政策途径[例（%）]

表8 性别分层下不同年龄组政策获取途径分布差异性CMH 检验[例（%）]

根据多重线性回归分析，是否拥有商业医疗保险、最近就诊机构等级是影响改革后综合效果总分的重要因素，最近就诊机构等级越低，患者更易对改革后效果呈肯定态度，患者对改革效果的感知最直接的来自于其就诊时的医疗机构的执行情况，这一结果应该与医保政策和分级诊疗有关[10]。结合调查问卷中收集的患者建议与本研究分析结果得出下列建议：

3.1 降低药品成本，完善诊查程序和行为的规范化与合理化

调查表明患者已感受到药品价格降低的效果，但对就医过程中整体费用评价依然较高，一方面说明老百姓的医疗需求不断增加，收入的增长已经满足不了医疗服务费用的快速增长，医疗费用给老百姓增加不少的负担；另一方面也反映了医疗定价和补偿仍然存在不合理之处，即使在药品零差价情况下，一些药品及卫生材料依旧价格较高。医疗服务价格改革后，部分医院无法从药品上取得经营利润并在医事服务费用和财政上也得不到足够补偿的情况下，大多采用多开检查和增加高额医用耗材消耗获得回扣的方式作为补偿渠道，导致“看病贵”的恶性循环，加剧医患矛盾；另外，医疗纠纷处理中新的举证责任倒置，也使各医院倍加小心，为了留下书面证据而在治疗流程上增加相关的化验检查项目，从而也增加了患者在化验检查项目上的费用，这也与本研究中检查费用和检验费用普遍被评价偏高相一致[11-12]。

进一步通过落实药品分类采购，提高医疗机构在药品集中采购中的参与度，鼓励跨区域和专科医院联合采购，带预算采购；完善国家药品价格谈判机制，完善药品采购数据共享机制等手段降低医院采购药品成本，降低就医费用。调整社会医保制度使患者就医费用有升有降，总体不变甚至降低。同时应当加强医用耗材的源头管理，实行医用耗材准入制，采用医用耗材打包收费等方式遏止增加高额医用耗材消耗获得回扣的不正之风[11,13]。

3.2 利用互联网加大医改相关政策的主动宣传力度

医疗行业具有特殊性，医患双方所掌握或了解的医学知识和医疗消费信息的存在巨大的差异。这种医疗信息不对称越严重，医患双方对医疗过程中一些处理措施和医疗花费的认知度和认同度的差异就越大，因而造成许多不该发生的医疗纠纷，影响患者对改革良性效果的满意度[14]。公开医疗服务信息的价值在于：提高患者解决就医的知情权，例如医院有哪些特色专科，费用是否合理，效率如何；这些信息的获取使患者能够更好地进行对比，进而使医院增强竞争意识；减少不规范医疗行为和收费，进而降低患者就医费用[15]。

媒体应当在传统宣传方式的基础上，利用多渠道、多方式科普医改知识，并充分利用互联网低成本、环保、流传快、覆盖面广的特点加大相关政策的主动宣传力度。同时由于不同患者关注医疗政策的方式不同，应依据受众群体的特点进行信息宣传[16-18]。

3.3 鼓励商业医疗保险与社会医疗保险的有机结合

就医综合费用评价和改革后综合效果评价中，没有拥有商业医疗保险的患者较拥有商业医疗保险的患者更易认为就医综合费用较高和改革后综合效果较差，这也体现出商业医疗保险可以有效提高患者的医疗满意度和对医药改革的满意度，保障患者医疗需求和医疗质量；从这层面来讲，应当鼓励居民在拥有社会医疗保险的基础上，购买商业医疗保险。

通过调查和分析发现，基本医疗保障制度具有“广覆盖、低保障”的特性，但并不能完全满足老百姓的需求，而商业保险不会过分严格限制投保人范围，它以全体公民作为自身的受众对象，对于当今社会不同阶层的投保人具有不同类型的需求这一特点，能够为投保人制订最为符合其个人实际情况的方案，能够高标准，高效率地完成投保人对于医疗的几乎所有需求，刚好可以填补基本医疗保障与实际费用之间的差额部分。2016 年全国卫生总费用预计达46 344.9 亿元，其中个人卫生支出13 337.9 亿元，而同年商业医疗保险支付全国商业医保规模已达3648 亿元，虽然较2015 年相比增速超50%，但在整个保险收入与医疗总支出费用的占比依然很小。商业保险仍有较大市场，这也说明老百姓对于基本医疗保障制度范围外的医疗保障的需求。因此鼓励商业医疗保险与社会医疗保险有机结合既是对于患者医疗费用中社会医疗保险无法承担的部分的补贴，提高患者对医疗费用接受度和满意度，提高就医质量。商业保险具有自负盈亏的特点，若能与社会医疗保险有机结合，不但可以减少社会医疗保险的财政支出风险，还能保障商业医疗保险的赢利性，这对于近年社会医疗保险财政负担过重，也是可以减少其负担和风险的有效手段[19-20]。