生育指数评分对子宫内膜异位症腹腔镜术后妊娠方式的预测能效

丁亚兰 吴卫卫 纪丽伟

1.上海交通大学医学院附属苏州九龙医院妇产科，江苏苏州 215028；2.浙江省嘉兴市妇幼保健院妇产科，浙江嘉兴 314001

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是指活性内膜细胞种植在子宫内膜以外，继而引发痛经、盆腔疼痛、月经紊乱甚至不孕症等常见的妇科良性疾病，其发病率仅次于妇科炎症性疾病和子宫纤维瘤，严重影响患者的生活质量。据统计，高达10%～15%的女性患有EMT，且好发于育龄期女性[1]。EMT 患者中30%～50%合并不孕症，不孕症患者中20%～50%合并EMT[2]。目前，以腹腔镜手术为基础，结合药物治疗和辅助生殖技术的综合治疗方案，是临床EMT 合并不孕症患者的主要治疗策略[3]。术后妊娠情况是评价患者预后的重要指标，目前广泛使用的EMT 分期标准为美国生育学会（AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法”（r-AFS），r-AFS 分期对EMT 制订治疗方案具有一定的参考价值，但在预测患者术后妊娠结局方面存在局限性。2010 年，Adamson 等[4]提出了一项新的评估标准，即子宫内膜异位症生育指数（endometriosis fertility index，EFI），并证实EFI 与EMT 患者术后妊娠密切相关。近年来，学者越来越多的关注于EFI 评分指导EMT 合并不孕症患者术后妊娠方式的研究[5-6]。本研究以行腹腔镜治疗的EMT 不孕症患者为研究对象，探究EFI 评分系统对子宫内膜异位症腹腔镜术后妊娠方式的预测能效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年1 月～2015 年12 月上海交通大学医学院附属苏州九龙医院（以下简称“我院”）收治的行腹腔镜治疗的EMT 合并不孕症患者156 例为研究对象，98 例完成随访，其中原发性不孕52 例，继发性不孕46 例；年龄23～39 岁，平均（32.27±6.81）岁；不孕年限2～12 年，平均（4.53±1.18）年。

纳入标准：①正常性生活，未避孕者；②近半年内未服用激素类药物者；③术前基础卵泡刺激素（bFSH）<10 mU/mL 者；④术前抗缪勒氏管激素（AMH）值正常者；⑤术后病理诊断为EMT 者；⑥丈夫精液正常者。排除标准：①有腹腔手术、盆腔手术史；②凝血功能障碍者；③心肺等重要脏器功能不全者；④合并排卵障碍性疾病者，如多囊卵巢综合征、卵巢功能衰竭等；⑤双侧输卵管不通畅者；⑥切除双侧输卵管者；⑧子宫畸形者，如纵隔子宫、宫腔粘连等；⑨男性因素不育者。

所有受试者均签署知情同意书，均在静脉全身麻醉下，实施腹腔镜手术，术中采集子宫内膜组织，送病理检查确诊。随后以患者出院为起点，采用门诊复查或电子通讯等方式，每6 个月随访一次，连续随访3 年，记录患者术后妊娠情况（妊娠方式包括自然妊娠、促排卵妊娠和人工授精妊娠），直至患者妊娠或随访时间截止。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 观察指标

参照r-AFS 分期标准，将患者分为4 期，观察3 年内患者的自然妊娠情况。采用EFI 评分系统[6]对患者生育能力进行评估，根据评分将患者分为3 组，观察不同分组的患者3 年内自然妊娠情况。ROC 曲线分析EFI 评分对EMT 合并不孕症患者术后妊娠方式的预测价值。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；组间相关性采用Spearman 秩相关检验。Cochran Armitage 趋势检验比较不同r-AFS 分期及EFI 评分患者的自然妊娠率；ROC 曲线分析EFI 评分对子宫内膜异位症患者腹腔镜术后妊娠方式的预测能效。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同r-AFS 分期EMT 患者术后3 年内自然妊娠情况比较

参照r-AFS 分期标准，Ⅰ期EMT 患者20 例，Ⅱ期31 例，Ⅲ期25 例，Ⅳ期22 例，随访结果显示，EMT 患者术后3 年内自然妊娠比例与r-AFS 分期不相关。不同r-AFS 分期EMT 患者术后3 年内自然妊娠共51 例（52.04%），且术后1 年内自然妊娠的比例高于术后2 年及术后3 年的自然妊娠比例。Cochran Armitage 趋势检验显示，自然妊娠率随术后时间的延伸呈线性降低趋势（P ＜0.05），随r-AFS 分期的增加呈线性降低趋势（P ＜0.05）。见表1。

表1 不同r-AFS 分期EMT 患者术后3 年内自然妊娠情况比较[例（%）]

2.2 不同EFI 评分的患者术后3 年内自然妊娠情况比较

根据EFI 评分将患者分为：9～10 分52 例，5～8 分25 例，0～4 分21 例。随访结果显示，EMT 患者术后3 年内自然妊娠比例与EFI 评分呈正相关（rs=0.529，P ＜0.01）。且不同EFI 评分患者术后1 年自然妊娠情况好于术后2 年和术后3 年，EMT 患者术后1 年自然妊娠率随评分的降低而降低，且呈现线性趋势（P ＜0.05）。Cochran Armitage 趋势检验显示，自然妊娠率随评分的降低而降低，且呈现线性趋势（P ＜0.05）。见表2。

2.3 ROC 曲线分析结果

ROC 曲线分析结果显示，EFI 评分的ROC 曲线下面积（AUC）为0.723，Youden 指数最大时临界值为8.09 分时，预测敏感度为68.26%，特异度为52.64%。见图1。

表2 不同EFI 评分的患者术后3 年内自然妊娠情况比较[例（%）]

图1 ROC 曲线分析结果

3 讨论

EMT 是子宫内膜在子宫体腔面外的其他部位生长的一种良性病症，可致患者月经紊乱甚至引发不孕[7-9]。育龄期女性是EMT 的高发人群，现阶段主要的治疗手段有手术治疗和药物保守治疗[10]，腹腔镜手术是EMT 的主要手术方式，也是重要的治疗手段，而且腹腔镜手术可以进行临床诊断。与开腹手术比较，腹腔镜手术具有创口小、精确度高、术后并发症少、康复周期短等优势[11-12]。此外，腹腔镜手术还能更清晰观察病灶并进行完全切除，有利于保留患者的生育功能。因此，腹腔镜手术在EMT 的临床治疗中得到了广泛应用[13]。

目前，EMT 合并不孕症的治疗方案多种多样，如药物治疗、手术治疗等[14-15]，临床医生可根据患者的年龄、病情进展、男方因素等综合考虑。r-AFS 分期在选择有效治疗方案方面，具有较好的指导意义[16-17]。本研究结果显示，EMT 患者术后3 年内自然妊娠比例与r-AFS 分期不相关，且Ⅰ～Ⅳ期患者术后自然妊娠情况无递增或递减趋势，提示r-AFS 分期在预测EMT患者术后3 年内自然妊娠率方面存在的不足，Vercellini 等[18]的研究也证实，EMT患者术后3 年，AFS分期间的妊娠率差异无统计学意义。此外，本研究结果显示，腹腔镜术后1 年内自然妊娠比例最高，提示术后1 年是EMT 患者自然妊娠的最佳时期，出现这种情况的原因可能是随着时间延长，病灶复发、盆腔解剖结构改变的可能性增加。

通过量化患者的多项指标如年龄、输卵管功能、既往生育情况等，使得EFI 评分标准更加客观明确，EFI 评分系统能够综合评价EMT 患者的不孕病程，有助于临床医生更好地制订诊治方案，提高EMT 患者的术后妊娠率[19-21]。本研究发现，EMT 患者术后3 年内自然妊娠比例与EFI 评分呈正相关性，即EMT 患者术后EFI 评分越高，术后3 年自然妊娠的比例越高，与李世杰等[22]的研究结果一致。本研究根据EFI 评分，将EMT 患者分为9～10 分、5～8 分和0～4 分三组，各组患者的术后1 年自然妊娠最高，与褚春芳等[23]的研究结论一致。本研究中，EMT 患者在术后3 年内自然妊娠率为52.04%，且术后1 年内自然妊娠率为88.24%，可能是因为随着术后时间延长，患者年龄增加、卵巢储备功能下降，或EMT 复发、进展加重，导致自然妊娠率下降。Vercellini 等[24]的研究也证实EMT患者腹腔镜术后1 年是最佳妊娠时期，鼓励患者把握时机、积极试孕，若未能自然妊娠，积极采取助孕措施。此外，研究显示EFI 评分5～8 分及0～4 分患者3 年内自然妊娠比例较低，提示此类EMT 患者的生育能力低，建议采取助孕措施，以便提高术后妊娠率。

ROC 曲线分析结果显示，AUC 为0.723，具有一定的诊断价值，Youden 指数最大时临界值为8.09 分，预测敏感度为68.26%，特异度为52.64%。提示以8.09 分为预测临界值，误诊率相对较低，但漏诊率较高，与钱睿亚等[25]关于EFI 评分对EMT 患者术后妊娠的预测价值的研究结论一致。

综上所述，EMT 患者术后3 年内的自然妊娠率与患者EFI 评分呈正相关。EFI 评分对EMT 患者术后自然妊娠具有较高的预测效能，是评价EMT 合并不孕患者生育能力的重要指标。