基于患者体验为中心的医疗质量关键指标的构建

黄先涛 汤学勤 王晨宇 潘利民 薛 军

1.河北北方学院附属第一医院四总支六支部，河北张家口 075000；2.张家口市第五医院内科，河北张家口 075000

医疗服务质量与就医群众的个人利益息息相关，对卫生事业和人民群众身体健康的可持续性发展也有着非常重要的意义[1-2]。“以患者为中心”的医疗服务理念最早于1986 年提出[3]，其主要指导方向是促进医务人员提高医疗服务质量，营造温馨而舒适的就医环境，并在医疗水平和伦理道德范围内最大限度地满足患者和家属对健康保障的需求。目前，随着社会经济和人民生活水平的不断发展，患者对医疗服务质量也有了越来越高的要求和期待，医院在改善患者就医环境的同时，也要寻求有效提升服务能力的理论支持及评价标准。随着信息化的不断发展，调查统计和大数据越来越成为各级卫生健康行政部门和各级医院管理层所依赖的工具，因此，调查统计和大数据仍是各方学者研究的重点内容[4-5]。根据《国务院关于深化医疗体制改革的指导意见》[6]中所提出的各项要求，各级医疗卫生管理部门应积极建设覆盖范围广、服务质量较高的基本医疗卫生制度，有效提高医疗服务质量[7-8]。因此本研究将针对河北省三级医院2 所、二级医院3 所，初步建立实用性强、可行性高、准确且有效的医疗质量关键指标，为提高医院服务质量，改善患者就医体验打下良好的基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用中国知网对2010～2018 年国内外相关研究领域的文献进行查阅，并选择医疗卫生管理人员为研究对象，采用德尔菲法建立以患者就医体验为基础的医疗质量评价模式。咨询专家的选定以研究目的为核心，结合相关政策指导意见及河北省医学院校专家的专业领域特点，主要选择卫生健康行政管理、三甲医院管理层领导、医院管理学专家等具有医疗管理研究深度和实践经验较为丰富的专家，并对其进行为期2 轮的咨询。本研究共对134 名专家进行了咨询，其中管理学专业专家占比较高，为46.3%，本科学历和正高级职称比例较高，分别为70.9%和41.0%。见表1。

1.2 方法

本研究采用的方法如下[9]，首先，向全部专家提供咨询资料，资料以本研究将要建立的基于患者体验的医疗质量关键指标相关背景材料和指导意见为主，并初步制订含有指标的专家咨询表。对可能采纳的各项一级指标由专家进行重要性和可行性评价，采用评分制，10 分为非常重要或可行性很高，0 分为不重要或无可行性。对每个一级指标与专家的专业相关性进行评价，5 分为非常熟悉，0 分为不熟悉，每位专家对3 分及以上的一级指标所包含的二级指标进行影响程度评价，采用5 分制，分数越高表明该二级指标对一级指标的影响成度越大。在首轮咨询中，可以请专家对相关领域的空缺指标进行补充，对无效指标进行删改。计算首轮专家意见对各项指标的评价度，反馈后进行第二轮咨询，最终确定各级指标内容。

表1 咨询专家基本情况

本研究专家咨询积极性良好，共发出咨询问卷2 次，每次134 份，咨询问卷回访率较高，首次为97.0%，第二次为97.8%。问卷失访原因主要为专家日程安排紧密，无法按期完成问卷咨询。见表2。

表2 咨询专家积极性评价

1.3 观察指标

对选定的河北省三级医院2 所、二级医院3 所，2018 年1～6 月住院患者进行年龄、性别、就诊科室等因素分层抽样，共发放400 份调查问卷，回收400 份，回收率400%，请患者对每项二级指标在评价医疗服务质量过程中的重要性进行1～5 分的评价，5 分为非常重要，1 分为不重要。计算每项指标的认同度（指标评价≥4 分患者的比例）和评价权重（权重=指标评分均值÷每个指标均值的和）。

2 结果

本研究中共设计一级指标5 个，分别为医院客观环境、就诊流程、医务人员态度、医疗服务质量和患者权益保障。各研究领域专家根据自身专业经验将一级指标进行有效展开，形成28 个可以直接进行调查访问的二级指标，每个指标可以直接作为问题，由就诊患者进行1～5 分的等级评价。被调查的400 名患者对医务人员态度、医疗服务质量和患者权益保障的重要性评分较高。见表3。

表3 医疗服务质量关键指标

3 讨论

随着医疗模式的转变和市场经济的发展，患者对医疗服务的要求越来越高。医院管理的重要内容不仅仅是“以患者为中心”的服务理念，更重要的是患者的体验管理和医疗品质的内涵提升。患者的实际需求和就诊体验，日益成为医疗机构以及医疗卫生事业可持续发展的重要影响因素。对患者的就医体验进行客观测评是发现问题、解决问题，促进服务水平持续提升，从而提升医院整体品质的重要手段。医疗质量又称医院（医疗）服务质量，它不仅包含了医院诊疗质量，也包含了医院运行相关的医疗效率、医疗效益、系统性与安全性等。随着我国深化医药卫生体制改革工作的进行，医疗质量问题如医疗安全隐患，护理质量、院内感染管理等逐渐进入视线，国内医疗质量管理提上日程。国家《医疗质量管理办法》[10]第三十一条明确提出，“医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示”。因此，构建基于患者体验为中心的医疗质量关键指标不仅是国家的要求，也是现代医院发展的重要评价手段和策略。

3.1 文献调查及德尔菲法在评价模式设计过程中的应用

本研究所选择的专家主要包括卫生健康行政部门的科级及处级干部、医院职能部门管理干部、医院管理学专家以及医院主要科室主任及门诊管理人员等。所选择的专家在各个领域都具有较为突出的贡献。同时本研究广泛查阅了万方、维普、PubMed、Web of Science、Embase 和Cochrane Library 数据库中关于“医疗服务质量评价”的相关文献，综合国内外先进的研究成果，综合制订出以5 个一级指标和28 个二级指标为主的医疗质量评价模式。德尔菲法是评估和预测评价指标的有效方法之一，可以有效收集重要信息，因此设计表的优劣对最终指标的确定具有重要的影响[11-15]。本研究在专家调查表设计阶段，对问题措辞的准确和精确进行了详细的研究，含义模糊、易引发歧义、与指标制订无关的相关问题确保不出现。问题排序采用由简单到复杂，先整体后细节的基本原则，为专家提供的背景资料和临床信息充分，详细且简洁，从而保证专家提出有效而可靠的建议。首轮咨询中的问卷回收率为97.0%，次轮回收率为97.8%，共有89 人次的专家对各级指标提出了修改增补意见，可以说本次基于患者体验的医疗质量关键指标构建过程中，专家样本较大，专业范围覆盖面广，问卷回收率满意，有效保证了咨询结果的准确和高效。

3.2 基于患者体验的医疗质量关键指标

我国自20 世纪九十年代开始关注国外相关领域的研究进展，并对国内患者的就医体验开始进行相关测评和总结分析，以促进医疗服务质量的进展，相关成果在医疗服务、医院管理等方面开始应用。“以患者为中心”的医疗服务理念的主要指导方向是促进医务人员提高医疗服务质量，营造温馨而舒适的就医环境，并在医疗水平和伦理道德范围内最大限度地满足患者和家属对健康保障的需求[16-19]。美国研究首先采用患者调查问卷的方式，对患者的价值观、爱好和期望，医疗服务的协调，信息沟通的顺畅和宣教，躯体舒适度，心理支持和降低负面情绪，亲友参与度，诊疗的延续性，医疗服务普及型等8 个方面进行调查，从而综合评价患者对就医全程的个人感受[20-23]。英国也采用8 个维度的调查问卷对患者自入院至出院全过程进行调查，共涵盖约80 个问题。问卷采用信访调查方式，并最终由英国医疗质量监督委员会负责总结公布。澳大利亚采用的量表则包含医疗服务覆盖范围、尊重患者并维护患者尊严、住院治疗总体情况、信息交流和健康教育、参与医疗决策及随访等6 个维度[13]，患者根据个人就医经历和见闻对相关问题作出满意程度的评价。

我国最先由北大医学部对患者满意度检测（VPSM）工具进行本土化研究，制作并应用了PKU-VPSM 患者满意度监测工具，此外还有CHEPSM 工具也应用于患者满意度调查[24]。本研究共确立医院客观环境、就诊流程、医务人员态度、医疗服务质量和患者权益保障等5 项一级指标和28 项二级指标，与目前其他主要应用的量表既有差异性也有统一性。相关指标将进一步形成有效的患者满意度监测工具，及时而准确地反应患者在就医过程中所遇到的问题，并促使医院进行快速调整。通过关键指标的构建，将促进医院提高医疗服务质量，关注患者就医过程中的各项需求，提高医疗服务效果，促进医疗服务的良性发展。