三种手术方式治疗DoyleⅠa 型陈旧性锤状指畸形的效果比较

齐保闯 徐显春 邱 宇 贾 琳

四川省宜宾市第一人民医院骨一科，四川宜宾 644000

锤状指常由暴力致远侧指间关节（DIP）突然剧烈的屈曲引起，DoyleⅠa 型锤状指为闭合性伸肌腱止点损伤，且未合并撕脱骨折。该型损伤早期可仅有畸形症状，未引起患者重视，或因就诊于非手外专科医生而漏诊[1]，成为陈旧性损伤。陈旧性锤状指畸形若未得到有效治疗不仅会导致外观差，而且可形成DIP 关节炎、关节疼痛及功能障碍。因此陈旧性锤状指畸形也需要规范治疗，治疗方法多样，效果不一。有文献报道保守治疗也能达到较好的效果[1]，但患者往往难以忍受长时间的外固定而导致治疗失败。目前治疗锤状指畸形手术方式[2]很多，它们各有优势。本研究对在四川省宜宾市第一人民医院（以下简称“我院”）骨一科陈旧性锤状指畸形住院患者采用不同方法进行治疗，比较患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①诊断符合DoyleⅠa 型锤状指畸形。指伸肌腱I 区损伤，闭合性，无撕脱骨折，外伤史明确；②受伤时间超过3 周，且未经过手术治疗，就诊时仍遗留明显锤状指畸形；③患者选择肌腱功能重建、皮肤紧缩缝合、远侧指间关节融合手术。

排除标准：①就诊时锤状指畸形已不明显，或继发明显的近侧指间关节（PIP 关节）鹅颈畸形；②患肢其他手指有缺损、畸形或关节僵硬，影响术后功能比较；③X 线DIP 关节已出现明显骨关节炎改变；④患者心肺功能及血糖异常，不能耐受麻醉手术，或需延长治疗时间。

1.2 一般资料

回顾分析2007 年5 月～2017 年2 月在我院骨一科手术治疗的81 例DoyleⅠa 型陈旧性锤状指畸形住院患者临床资料。依据患者选择的不同治疗方式分成重建组（40 例）、紧缩组（27 例）、融合组（14 例）。患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会讨论审核并通过，研究对象均同意本研究并签属知情同意书。

表1 患者一般资料

1.3 方法

1.3.1 重建组 臂丛麻醉下，在患指远节近端及中节远端背侧做“Y”字形切口，显露断裂肌腱及周围瘢痕组织。彻底松解后，切除多余瘢痕。用1.0 mm 克氏针固定DIP 关节于过伸位，缝合断裂肌腱近端，缝线两端各留取约5 cm，并引出至指腹，收紧缝线固定于纽扣上，再间断缝合伸肌腱断端瘢痕或将肌腱近端与远节基底部周围软组织缝合。将近指间关节固定于屈曲位，6 周后拆除固定，并开始加强功能训练。

1.3.2 紧缩组 指根阻滞麻醉下，用1.0 mm 克氏针纵行固定DIP 关节在过伸位。于远侧指间关节背侧皮肤连同伸肌腱瘢痕一起做楔形切除，切除时保护背侧关节囊，在伸肌腱与骨膜间做适当松解，用肌腱缝合线将皮肤连同肌腱一起缝合。术后用铝质指夹板将近侧指间关节固定于屈曲位，术后6 周拆夹板后行功能锻炼。

1.3.3 融合组 该术式需患者签重大及破坏性手术知情同意书。指根阻滞或臂丛麻醉，做“T”形切口，于远节近1/3 做横切口，自切口中点向近端延伸至中节远端1/3 附近。横行切断疤痕组织、关节囊及侧副韧带，屈曲显露关节面，并去除关节软骨。用克氏针将关节固定于屈曲5°或伸直位。松解伸肌腱近端，并与远节骨膜或周围软组织缝合2～3 针。术后石膏托外固定14 d 后，改用指夹板固定DIP 关节至骨折愈合。

1.4 复查与随访

术后2、6、12 周患者来院复诊，观察患者功能情况，指导功能锻炼。术后12 个月通过患者来院复诊、电话或网络等方式随访。融合组术后1 周内和术后1、3 个月行患指正侧位X 线片检查，观察骨愈合情况。

1.5 观察指标及疗效判定标准

1.5.1 一般情况评价 详细记录手术及住院时间、费用等情况。仔细观察并记录并发症情况，观察到的并发症包括：感染、皮肤坏死、指甲畸形、骨不愈合。

1.5.2 功能评价 患指功能评价：末次随访时采用Dargan功能评定法[3]评价。优：伸正常、极度屈曲手指时指端能到掌横纹远端；良：伸指受限≤15°、极度屈曲手指时指端能到掌横纹附近；中：伸指受限＞15°～45°、极度屈曲手指时指端到掌横纹近端距离≤2 cm；差：伸指受限＞45°、极度屈曲手指时指端到掌横纹近端距离＞2 cm。患侧手功能评价：末次随访时采用Carroll 手功能法[4]进行评价，满分99 分，分成3 个等级。优：≥90 分；良：＞75～＜90 分；差：≤75 分。

1.5.3 疼痛评分及患者满意度评分 末次随访时使用视觉模拟评分（VAS）[5]评估患指疼痛度，总分10 分，分成4 个等级。优：0～2 分；良：＞2～5 分；中：＞5～8 分；差：＞8 分。末次随访时由患者对本次治疗效果进行自我评价[6]，评价内容包括对生活、工作、娱乐及其他手指活动等方面的影响。分4 个等级：优、良、中或差。

1.6 统计学方法

使用SPSS 24.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，三组总体比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗一般情况比较

三组手术时间、住院费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，紧缩组手术时间、住院费用均低于重建组和融合组，差异有统计学意义（P＜0.05）；重建组和融合组手术时间、住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组治疗一般情况比较（）

表2 三组治疗一般情况比较（）

注：与紧缩组比较，*P＜0.05

2.2 三组并发症情况比较

三组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组并发症情况比较（例）

2.3 三组功能评价、疼痛评分及满意度情况比较

三组术后12 个月，Dargan 功能评价优良率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，融合组低于重建组和紧缩组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者的Carroll 手功能评分、VAS 疼痛评分和患者满意度优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 三组功能评价、疼痛及满意度情况比较（例）

3 讨论

伸指肌腱在远端止点附近位置表浅，可移动范围小，且呈薄片状。在突发DIP 关节屈曲暴力作用下容易发生损伤，导致功能丧失，DIP 关节主动伸直受限，出现锤状指畸形、肿胀、疼痛等症状。目前锤状指畸形Doyle 分型[7]方法最为常用，Ⅰa 型为不合并撕脱骨折。该型最为常见，大多数可经规范的保守治疗，经过6 周持续的夹板外固定而康复，经济实惠，无手术相关风险[3]。但是夹板固定松紧度不易掌握，容易出现松动滑脱或出现局部皮肤压疮；还有部分患者难以坚持持续的外固定而自行取下夹板而使保守治疗失败；或者早期因患者或首诊医生知识欠缺，对疾病重视程度不够，而延误了诊断及治疗。上述原因均能导致陈旧性锤状指畸形，在临床上并不少见。

陈旧性锤状指畸形仍可选择保守治疗，然而失败率高，多建议手术[8]。手术方式有肌腱缝合、皮肤紧缩缝合等重建方式，它们各有优缺点。肌腱重建方式有钢丝抽出式修复，即缝合伸肌腱后，用细钢丝或缝线穿出到指腹处，用纽扣或克氏针末端固定[9]。此外，也可选择使用铆钉固定[10]。但铆钉价格昂贵，且植入时对末节指骨基底部软组织进行剥离可能造成肌腱止点血运破坏，从而影响腱骨愈合的质量，治疗效果欠佳，手术并发症发生率相对较高[11]。也有学者结合两种方式，采用腱骨缝合式修复[12]，有较好的效果。但临床应用不多，需要进一步临床观察，目前最常使用的还是钢丝抽出法。远侧指间关节皮肤菲薄，缝合可能骚扰甲根，容易发生皮肤坏死及指甲畸形等并发症[2]，在手术中需格外小心。在临床工作中皮肤紧缩缝合术应用也比较多，是皮肤连同肌腱瘢痕全层缝合，可以防止缝线的切割，以期达到肌腱顺利愈合，但是出现肌腱不愈合可能性更大。肌腱重建手术需将DIP 关节过伸、PIP 关节屈曲位固定，减少缝合肌腱的张力，有利于愈合[13-16]。据报道还有fowler 肌腱切断术[17]、Thompson韧带重建术[18]等，主要用于较晚期，已经继发鹅颈畸形的病例。

肌腱重建手术方法简便，风险小，但术后可出现一定的复发或关节屈曲受限，屈伸完全正常的病例少见[19]。对于复发或者合并有关节退变出现痛性锤状指畸形，往往选择使用DIP 融合补救。但仅因关节畸形影响外观或功能，且对患指无特殊的功能要求的病例，在早期要求行关节融合[20]。通过本研究发现关节融合后患指DIP 屈伸不能，但患侧手的功能、术后疼痛及患者对治疗的满意度等均与重建手术相当，因此治疗陈旧性锤状指畸形DIP 关节融合也是一种可供选择的方式。但行融合手术时需要充分考虑患者对治疗的要求，选择适当的融合角度，若要求功能更好，可选择指间关节屈曲5°融合，若更在乎手指外观将关节固定在伸直位更加妥当。

综上所述，陈旧性锤状指畸形手术治疗方式较多，各种方式有不同的适应证及优缺点，需要根据患者病情及患者对治疗的预期，选择最合适的治疗方法，才能达到患者最满意的治疗效果。