术中气腹压对大肠癌微创手术患者消化系统的影响

赖 剑 曾祥福

(赣南医学院第一附属医院普外二科，江西省赣州市 341000)

大肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，根据其发病部位的不同，可分为直肠癌和结肠癌，其中以直肠与乙状结肠为主要发病部位。大肠癌发病诱因尚不明确，但临床普遍认为与患者生活方式、饮食习惯、环境、吸烟史、血吸虫病、大肠慢性炎症及遗传等因素密切相关[1]。大肠癌患者采用微创手术治疗的临床效果显著，在手术前需在患者腹腔内注入CO2，术中始终保持患者腹腔高压。一般而言，人工气腹压力在12～15 mmHg内均属于正常范围[2]。对此，本研究对不同气腹压患者的手术相关情况予以对比，探讨不同气腹压对大肠癌微创手术患者消化系统及术后恢复情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)病理检查确诊为大肠癌；(2)具有腹腔镜大肠癌根治术指征；(3)患者了解本研究，自愿参与。排除标准：(1)术前肠梗阻；(2)水、电解质异常；(3)有精神类疾病。选择2015年4月至2018年10月于我院接受大肠癌微创手术治疗的患者86例，均符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》相关标准。采用随机数字表法分为试验组(n=43)与对照组(n=43)。其中试验组男22例，女21例；年龄38～78(60.52±11.36)岁；BMI为18.2～ 29.3(22.61±5.08)kg/m2。对照组男24例，女19例；年龄39～80(60.56±11.33)岁；BMI为17.8～29.1(22.58±5.06)kg/m2。两组患者年龄、性别、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者行腹腔镜下大肠癌根治术。全麻，取膀胱截石位，头高足低30°，手术台往右边倾斜15°，以便于左下腹的完全暴露。同时建立人工气腹，试验组将人工气腹压控制为15 mmHg，对照组气腹压控制为13 mmHg，达到腹腔额定气压值后，开展镜下手术。手术医师站在患者的右侧，操作助手在术者的对侧。脐部上方2 cm处穿刺放置10 mm trocar，放进30°的腹腔镜头予以探查，以确定腹腔内脏器是否出现转移情况，肿瘤是否侵入浆膜层以及是否存在腹腔种植。进行腹腔镜手术后，在右麦氏点和平腹直肌外缘位置在腔镜监测下放置12 mm trocar。另外将5 mm trocar置入左麦氏点及平腹直肌外缘处，注意手术过程需严格执行无菌原则。将乙状结肠向左上使用抓钳提起，将其系膜表面腹膜组织及系膜用超声刀逐层切开，用可吸收夹对直肠及乙状结肠血管予以夹闭及切断处理。将乙状结肠以及直肠外侧腹膜对侧剪开，操作时注意保护输尿管；对周围淋巴结及脂肪(位于肠系膜下方)进行清扫，在肿瘤远端拟切断处终止锐性分离盆壁、脏筋膜间疏松结缔组织，在保护骶前血管及自主神经丛的前提下围绕直肠进行游离。以仅有盆筋膜覆盖于盆侧壁层为处理标准，将直肠系膜予以彻底切除；另外应使直肠远端断离吻合部得以充分暴露，在间隔3～5 cm的肿瘤下缘用切割缝合器将直肠离断。做一4～5 cm切口于下腹部，将保护袋置入其中，并将肠管充分提出。在距离15 cm左右的肿瘤上缘对肠管施以横向切断并将标本移除。于患者近端结肠内部置入吻合器钉座，将其予以结扎缝合后详细观察血运情况，确保其运作良好后于腹腔中进行还纳；将下腹部腹膜层和腹直肌后鞘予以关闭，并重新建立气腹。对肛门进行扩张并将32 mm吻合器置入其中，以腹腔镜为辅助从其直肠断端中点穿出穿刺钉，合并拧紧卡槽及吻合器钉座。对吻合口周围情况进行仔细观察，确保有良好的张力及血运，无扭转情况出现于近端结肠系膜中；另外吻合器内没有夹带其他组织，结肠分别与肛管和直肠处于良好吻合状态，将吻合器取出后确保有完整的切割环，否则应对其进行修复及缝合处理。于吻合口右后侧经右下腹穿刺孔置入引流管，对切口实施缝合止血。

1.3 观察指标 观察患者术后鼻胃管留置时间、肠蠕动恢复时间、肛门排气时间、恢复普食时间、住院时间等指标。记录手术前后患者IL-6、TNF-α、平均动脉压等指标。观察患者术后并发症发生情况，包括急性胃肠损伤、吻合口漏、出血、乳糜漏、呕吐、肠道麻痹等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行处理。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验；计数资料采用例数(n)或百分率(%)表示，组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后恢复指标比较 两组术后鼻胃管留置时间、肠蠕动恢复时间、肛门排气时间、恢复普食时间、住院时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2 手术前后细胞因子、平均动脉压比较 手术前后两组患者IL-6、TNF-α、平均动脉压比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.3 并发症情况比较 两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.427，P=0.513)。见表3。

表3 两组患者并发症情况比较 [n(%)]

3 讨 论

在当前微创技术发展的背景下，微创手术已成为多种疾病治疗的首选方式，其不仅能够降低患者手术损伤，也有助于患者术后恢复[3]。大肠癌在我国发病率较高，传统治疗方式一般采用开腹手术，但是开腹手术对大肠癌患者造成的损伤较大，患者术后恢复难度较大[4-5]。因此，近年来大肠癌根治术多采用微创手术方式。腹腔镜下操作，能够缩短手术切口，减少对大肠癌患者造成的损伤，有利于促进术后康复。腹腔镜手术需在术前建立CO2气腹，其压力值为12～15 mmHg。有研究指出[6]，CO2气腹会造成患者腹内压升高，进而对心肺功能、消化功能造成严重影响，也在一定程度上影响了患者的术后恢复能力。对此，本研究对大肠癌微创手术患者予以规定范围内的不同腹内压处理，对手术前后细胞因子水平、平均动脉压及胃肠功能恢复时间进行对比分析。结果显示，两组术后鼻胃管留置时间、肠蠕动恢复时间、肛门排气时间、恢复普食时间、住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；手术前后两组患者IL-6、TNF-α、平均动脉压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组急性胃肠损伤、吻合口漏、出血、乳糜漏、呕吐、肠道麻痹等并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜手术中CO2气腹压力致腹腔内压升高，进而对大肠癌微创手术患者心肺循环产生影响，其胃肠道发生缺血，使消化能力下降[7]。但在本研究中，不同腹内压力下患者胃肠道功能恢复情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明在规定的气腹压力范围内，其对大肠癌微创手术患者消化系统不会造成严重危害，且患者术后发生不良反应及并发症的可能性较低。本研究中，试验组并发症发生率和对照组患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与刘扬[8]选取100例大肠癌腹腔镜手术患者的研究结果具有一致性。上述结果表明，在规定范围内不同CO2气腹压力对大肠癌微创术后消化系统功能的影响较低。

综上所述，大肠癌患者采用微创手术治疗的效果显著，CO2气腹的压力范围为12～15 mmHg，腹内压增加对患者消化系统无明显影响。