完全腹腔镜下行小儿梅克尔憩室切除术的效果观察

马 玲 黄 华

(郑州大学第三附属医院，1 检验科，2 小儿普外科，河南省郑州市 450052)

梅克尔憩室是小儿常见的胃肠道先天性发育畸形，是胚胎期卵黄管退化不全所致的残留物，发生率为2%～3%，其中4%～6%的患者出现临床症状[1]。传统的外科治疗主要是开腹手术。在二十世纪七十年代，Steven Gans运用腹腔镜诊断小儿胆道和性腺发育异常，标志着腹腔镜在小儿外科领域的起步[2]。近二十年来，随着我国小儿腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜微创手术治疗小儿先天性消化道畸形得到广泛运用。我院在借鉴经脐腹腔镜辅助治疗小儿梅克尔憩室[3]的经验基础上，采取完全腹腔镜技术行小儿梅克尔憩室切除术治疗28例患者，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2016年5月至2018年12月于我院行完全腹腔镜下小儿梅克尔憩室切除术的28例患儿，其中男17例，女11例，年龄6个月至12岁8个月，中位年龄7岁3个月。28例患者均表现为无痛性便血或腹痛，腹部超声及99mTc同位素检查表现为右腹部异常回声肠管或右腹部囊性包块，实验室检查示Hb 80～130 g/L，术前经腹部小儿胃肠超声、99mTc同位素检查明确诊断21例，术中明确诊断7例。腹腔镜下见管状肿物位于回肠远段肠系膜对侧并与肠管相通(距回盲部35～85 cm)，诊断为梅克尔憩室，其中6例梅克尔憩室因既往发生炎症与邻近肠管粘连严重，术中行腔镜下肠粘连松解后并行病变肠管切除肠吻合术。本组28例均行完全腹腔镜下肠切除肠吻合术，术后均经病理证实为梅克尔憩室。病例选择标准：(1)既往有便血史，腹部超声检查为右腹部异常回声肠管，99mTc同位素检查为阳性；(2)腹部超声或99mTc同位素检查为阴性，经内科保守治疗后，仍反复便血，高度怀疑梅克尔憩室；(3)患儿一般情况好，无腹胀，无并发绞窄性肠梗阻或腹膜炎；(4)无凝血障碍；(5)心肺功能稳定。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前补液以纠正或维持内环境的稳定，对肠道炎症者给予抗生素，重度贫血患者给予同型悬浮红细胞纠正贫血，营养不良患儿给予营养支持。术前常规留置胃肠减压管。

1.2.2 手术方法 气管插管全麻。取仰卧位，术区消毒铺巾，清洁消毒脐部。取脐左侧缘约1.0 cm弧形切口，逐层进腹，置入10 mm trocar，建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg。进10 mm 30°腹腔镜光源(德国STORZ)探查腹腔内有无渗液(并吸引渗液送细菌培养及药敏试验)，腹腔镜监视下分别于左侧上下腹无血管处戳孔，各置入5 mm trocar，置入无损伤抓钳和超声刀，松解粘连的肠管，显露病变肠管(见图1)。再于梅克尔憩室根部行楔形切除，用4-0可吸收线连续或间断缝合肠管(见图2)。对于需行一段肠管切除者，先行游离松解，并用超声刀于邻近肠管离断所要切除肠管的肠系膜，之后离断病变肠管远端，再切除病变部位肠管近端，将切除的肠管放入标本袋后，再用4-0可吸收线全层连续缝合后壁肠管，打结后做前壁全层连续缝合，间断缝合前壁浆肌层数针，检查吻合良好，无渗漏，关闭系膜裂孔，适当扩大脐部戳孔，取出标本。检查无活动性出血后，用生理盐水冲洗腹腔，排尽腹腔气体，退出腹腔镜器械，缝合关闭腹部切口。

图1 梅克尔憩室

图2 腔镜下切除憩室，缝合肠管

2 结 果

28例患儿的手术均获得成功，无中转开腹，手术时间为60～140(85±35)min。术后第5天进流质饮食，术后6～8 d出院。本组病例均无明显并发症发生。全部患儿术后随访2～29(10±8)个月，腹壁切口(见图3)小，无吻合口狭窄、肠瘘、粘连性肠梗阻等并发症发生。

图3 术后3个月复查

3 讨 论

梅克尔憩室是小儿较常见的消化道畸形，发病率约为2%，临床表现多不典型，在不同年龄段的表现差异很大[4]，多以并发症如消化道出血、梗阻、腹膜炎就诊，或在行其他手术时发现，少数可因继发性肠套叠(梅克尔憩室内翻或囊肿型的肠重叠畸形作为套叠的头部)而住院治疗，术前诊断困难[5]，也容易被患儿家长忽视而不能得到及时诊治。随着我国超声技术的不断提高及超声器械的不断改进，目前术前确诊率明显提高[6]，且超声检查可作为可疑梅克尔憩室合并出血的首选诊断方法[7]。本组病例经腹部彩超、99mTc同位素等检查明确诊断 21例，术中或术后病理明确诊断7例。

对于该病，传统的外科治疗方式是行开腹梅克尔憩室切除，或肠切除肠吻合术，但由于腹部切口大，对腹腔及肠管干扰大、创伤大，导致术后恢复缓慢，发生肠粘连及肠梗阻的概率可能增高。随着小儿微创外科的发展，传统的开腹手术越来越受到挑战，常用的治疗本病的微创技术多是经脐旁[3，8](脐上或脐下)切口于腹外切除梅克尔憩室。我院在借鉴经脐腹腔镜辅助治疗小儿梅克尔憩室[3]的经验基础上，尝试运用完全腹腔镜技术治疗梅克尔憩室患者28例，取得满意的疗效。

由于腹腔镜手术戳孔小，对腹壁肌肉和血管神经的损伤小，因而较少发生切口感染。完全腹腔镜下肠切除肠吻合术与经脐腹腔镜辅助将肠管提出腹外常规切除不同的是：肠管没有直接暴露在空气中，故手术时避免了手套中滑石粉脱落在腹腔及双手操作对肠管的侵扰，具有肠功能恢复快、术后腹胀轻、不易发生肠粘连和肠梗阻的优势。腹腔镜探查既能行诊断和治疗，同时又能处理腹腔其他病变[9]。对于术前不能确诊的病例，首先通过腹腔镜探查协助诊断，这样就避免了在诊断不明时进行手术的盲目性，减少了不必要的创伤。由于小儿腹盆腔小而浅，腹腔空间极为有限，加之各个脏器发育尚未成熟，对CO2气腹耐受力差，极易发生高碳酸血症，因此要求术者要有熟练的腔镜下分离、止血、结扎、缝合、打结技巧，同时还要具有腔镜手术困难时能够及时行中转开腹的常规手术的能力。本组28例运用完全腹腔镜技术行肠切除肠吻合手术，均获得成功，无中转开腹。术后随访2～29个月均无吻合口狭窄、肠瘘、粘连性肠梗阻等并发症发生，符合切口美观、创伤小、恢复快的微创理念。

完全腹腔镜下行肠切除肠吻合术时，如何有效避免和减少肠内容物外溢而污染腹腔至关重要。行镜下肠吻合时，我们初期采用细纱布条捆扎病变肠管近端或牵引悬吊等方法[10]来减少或避免肠内容物外溢污染腹腔。后期随着腹腔镜下操作技术熟练程度的不断提高，镜下吻合时间和手术时间亦逐渐缩短，行肠切除肠吻合术未再使用细纱布条捆扎肠管的方法，而是先用超声刀于邻近肠管离断所要切除肠管的肠系膜，再离断病变肠管远端，最后切除病变部位肠管近端，并将切除的肠管放入标本袋内。由于超声刀离断肠管时具有临时闭合肠管断端的作用，加之先行离断梗阻远端瘪陷的肠管，开放近端肠管时注意用吸引器及时吸引肠腔内容物，可在一定程度减少肠内容物外溢进入腹腔；再用4-0可吸收线全层连续缝合肠管，吻合完毕后，用吸引器推压近段肠管，查看吻合口有无渗漏，并用生理盐水冲洗腹腔。经左下腹trocar孔放置有效引流，也可有效减轻腹腔污染，避免腹盆腔脓肿的发生。本组28例患儿术后均未发生腹盆腔感染。腔镜下病变肠管寻找亦遵循常规开腹手术探查的原则，即探查时从回盲部开始用无损伤肠钳向近端肠管逐一探查，确定病变位置(如距离回盲部的距离)以及与肠系膜的关系，以确定诊断。当然，探查时发现大网膜迁移粘连或肠管粘连之处往往是病变肠管的位置。本组完全腹腔镜下行肠切除肠吻合术时没有使用昂贵的吻合器，也在一定程度上为患者节约了住院费用，降低了住院成本。

综上所述，经完全腹腔镜技术行小儿梅克尔憩室切除术具有微创、恢复快、并发症少、瘢痕小等优点，安全可行。但由于本研究纳入病例数较少，术后随访时间较短，故仍需积累病例数并加入对照组进行对比研究，完成远期临床疗效的观察。