经直肠三维超声检查在良性前列腺增生中的应用价值▲

郑 文 韦舒静

(广西南宁市第一人民医院超声科，南宁市 530001)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是一种发生于中老年男性中可引起排尿障碍的常见疾病。膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)是前列腺增生患者出现下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)的主要原因，是否存在BOO是选择治疗方式的关键。随着超声技术的发展和超声软件的改进，运用膀胱、前列腺、前列腺部尿道的一些超声参数来无创诊断BOO具有一定的临床价值。而测量前列腺尿道角(prostatic urethral angle，PUA)是其中一种有效的预测方法。传统二维超声检查在显示增生前列腺的前列腺部尿道方面存在不足。本研究分别应用经直肠二维超声及三维超声成像显示前列腺部尿道，并测量前列腺尿道角，以探讨三维超声检查的优越性。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年1～8月在我院接受泌尿系超声检查的良性前列腺增生患者62例为观察对象。患者年龄50～83岁，均主诉有不同程度的尿频、排尿困难、尿线变细、夜尿频繁等一种或多种下尿路症状，其中9例合并有尿潴留。所有患者均排除膀胱结石、膀胱肿瘤、前列腺癌、神经源性膀胱、尿道狭窄、既往有前列腺手术、盆腔和下腹部手术史者。

1.2 检查及测量方法 采用GE公司的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪。经直肠腔内超声检查，探头频率4～9 MHz，将探头套上避孕套，由固定的一位超声医师进行检测。患者左侧卧位，在膀胱适度充盈(100～200 mL)的状态下，嘱患者放松肛门，把涂有耦合剂的直肠腔内探头指向脐部缓慢插入，调节探头深浅及方向轻轻扫查。先以常规二维超声观察膀胱、前列腺整体情况，纵切显示前列腺矢状面，以能显示膀胱颈至前列腺尖部为宜，然后判断尿道走行及精阜位置，自前列腺部尿道起始端及终端至精阜分别做连线，测量两条连线夹角即为前列腺尿道角。然后切换成三维全容积模式，将前列腺完全置于取样框范围内，检查者保持探头稳定，适当调整二维超声显像的对比度，使膀胱颈与周围组织的回声强度差异增加，以提高三维超声成像的质量。启动三维扫查，采集并储存图像，最后在储存的二维图像上移动观察线至前列腺部尿道，直至三维图像中获得前列腺部尿道腔的完整走行，自前列腺部尿道起始端及终端至精阜分别做连线，测量两条连线的夹角。

2 结 果

2.1 经直肠二维超声检查 41例患者能清晰显示尿道走行，辨别精阜位置，测量前列腺尿道角。21例患者由于前列腺增生结节挤压，尿道迂曲变窄，腺体内回声不均匀增粗及腺体内可见钙化回声，不能清晰分辨尿道的走行，不能辨别精阜位置，因而无法确切测量前列腺尿道角(图1)。前列腺部尿道清晰显示率为66.13%(41/62)。

2.2 经直肠三维超声检查 62例患者均可清晰显示静止期前列腺部尿道的形态、走行，确认尿道腔及尿道旁结构。前列腺部尿道纵切三维成像显示：尿道黏膜呈两条略强回声光带，中间为一低回声管腔，部分病例管腔旁或管腔内可见钙化样强回声(图2)。尿道不同程度变长、曲度增加，甚至迂曲，内径不规则变窄，或宽窄相间。可清晰显示尿道由前列腺底部向尖部走行至精阜处之走行方向的改变，可测量前列腺尿道角(图3)。前列腺部尿道清晰显示率为100%(62/62)。

图1 经直肠二维超声检查前列腺部尿道走行显示不清

图2 经直肠三维超声检查前列腺部尿道腔显示清晰

图3 经直肠三维超声检查测量前列腺尿道角

3 讨 论

前列腺增生是泌尿外科常见的良性疾病，近年来，其发病率呈现上升趋势。前列腺增生时，膀胱颈或尿道受增生结节挤压，从而引起排尿费力、尿频尿急，甚至血尿等严重症状，严重影响患者的生活质量[1]。随着医疗水平的提高，人们逐渐意识到BOO是引起LUTS的主要原因，BPH患者是否存在BOO是选择治疗方式的关键。选择合适的指标以快速、准确、及时地预测BOO一直是泌尿外科医师较为关注的问题。

年龄、前列腺特异抗原、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量及国际前列腺症状评分等均对BPH进展程度的评估有一定价值，但都有各自的局限性。国际前列腺症状评分是用来评价前列腺增生引起的LUTS的国际标准，是患者下尿路梗阻症状的一个主观评分[2]，但并非疾病特异，而是膀胱功能、尿道阻力及患者主观反应等多重因素的结果。前列腺特异抗原测定的主要目的在于早期发现前列腺癌。而膀胱镜检查为有创性检查，容易引起损伤、出血、感染等并发症，患者不易接受。尿动力学压力-流率测定仍是临床诊断膀胱出口梗阻及评价逼尿肌收缩功能的金指标[3]，但其为侵入性检查，易引起患者不适，有诱发泌尿系感染的风险，且耗时、费力、价格高[4]，这些都限制其在BPH患者中的广泛、多次应用，不利于膀胱出口梗阻治疗效果的动态评估。

超声检查操作简便、费用低、无创、患者易于接受，从超声学的角度研究前列腺增生患者的膀胱、前列腺形态结构与排尿功能障碍的关系已成为一个新的热点，并凸显出优势。研究表明[5-7]，超声测量膀胱内前列腺突入程度、逼尿肌厚度和估测膀胱重量等对诊断BOO都具有一定临床价值。前列腺位于膀胱颈下方，远端为尖部，尿道自尿道内口(膀胱颈)穿过前列腺达尿生殖膈上筋膜。在此段尿道后壁、尿道内口与尿道括约肌之间有一纵行隆起为尿道嵴，在近尿道外括约肌处，尿道嵴突起成增高增宽的圆丘，即精阜。前列腺部尿道从前列腺底部向尖部走行，至精阜处走行方向会有所改变，改变的角度即前列腺尿道角。根据流体动力学原理，尿液流经前列腺部尿道时会发生能量损失，前列腺部尿道解剖学的变化与排尿期梗阻症状有一定联系。前列腺增生时膀胱颈增厚、抬高使尿道延长、迂曲变形、曲度增加、PUA增大、尿流行程延长，排尿过程中能量损失增加，尿流率下降。研究结果显示[8-9]，超声测量PUA是评估下尿路症候群患者膀胱出口梗阻的一种有效预测方法，对BOO的判断有一定临床价值。诊断BOO的最佳PUA值为35°，PUA越大，膀胱出口梗阻指数越高。

经直肠超声探查探头通过直肠壁紧贴前列腺，可减少肠气、肥胖等因素干扰，可近距离、清晰地显示增生部分的形态、增生结节的位置及大小、内部血流等，对走行于前列腺内的尿道的显示较经腹超声检查清晰。正常男性在经直肠二维超声检查时，纵切显示前列腺长轴，可见尿道纵贯前列腺内，可清晰显示前列腺上缘中央微凹处、由膀胱颈面和尿道始点形成的“V”字形尿道内口，前列腺部尿道黏膜呈两条平行的略强回声光带，中间为一线状低回声，尿道较光滑，粗细较均匀，在尿道嵴处尿道远段略呈30°夹角向后延伸。前列腺增生时，由于增生的部位不同，对尿道的影响也不同。以中叶增生为主者，常使膀胱后唇向前突起，导致尿道内口变窄、尿道前移；以侧叶增生为主者，常呈单峰或驼峰状压迫尿道，使其后移；混合性增生时则兼具上述两者的特点，尿道走行和形态多不规则。无论何种增生，都会使尿道变长、曲度增加，甚至迂曲、内径变窄且宽窄不一，而且腺体内多有钙化样强回声，此时经直肠二维超声检查对前列腺部尿道的显示受到影响，甚至不能很好地分辨出尿道走行。近年发展起来的经直肠三维超声检查不仅保留了二维超声原有的切面显像优点，还获得了二维超声检查无法显示的C平面图像，通过重建技术能够直观立体地显示脏器，并可显示观察部位的整体形态及其与周围组织的关系，丰富诊断信息[10]。

综上所述，不少学者已经将经直肠三维超声成像运用于前列腺体积的测量。本研究用经直肠三维超声检查对前列腺部尿道进行成像后测量前列腺尿道角，较二维超声检查显示尿道的走行和形态更清晰，大大提高了前列腺部尿道腔的显示率，可更好地测量PUA，为临床判断膀胱出口梗阻提供更准确的超声参数。