腹腔镜下经肛全直肠系膜切除术的临床应用价值

张 陈 魏 健 付召君 冯会和 田小军 王邓超 胡 楠

(四川省自贡市第四人民医院普外一科，自贡市 643000)

我国直肠肿瘤的发病率不断攀升，且低位直肠癌占比较高[1-2]，达60%～70%。随着医学的进步与患者需求的增加，临床对低位直肠癌的根治和保肛处理提出了更高的要求。直肠癌的主要治疗方式以手术为主，目前广泛开展的腹腔镜直肠癌手术，是在传统的腹腔镜下，进行低位直肠癌远端直肠分离，该操作常常会因盆腔空间狭小而导致操作困难，不能进行淋巴结的彻底清扫，甚至需要在下腹部行辅助切口协助完成。目前开展的经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，Ta-TME)具有其独特优势，根据有无腹腔镜的辅助，Ta-TME可分为完全Ta-TME和腹腔镜辅助Ta-TME，后者又称为经腹经肛TME，这种腹腔镜辅助的Ta-TME，腹部没有辅助切口，且手术方式安全可靠，具有一定的优越性[3-5]。本研究对两组各25例低位直肠癌患者分别采用传统腹腔镜下辅助切口的直肠前切除术与腹腔镜辅助下Ta-TME进行治疗，对两组术中、术后、随访结果进行对比分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年10月至 2018年6月我科收治的50例低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：(1)低位直肠癌(术前病理确诊为直肠癌，肿瘤距齿状线≤5.0 cm)；(2)肿瘤的TNM分期：T1-T2N0-N1M0，T3期肿瘤超过直肠周径1/2周，患者及家属拒绝术前新辅助放化疗；(3)患者及家属同意参与本研究；(4)患者能够耐受腹腔镜手术。50例患者中男34例，女16例，年龄(52.94±2.52)岁，术前常规进行肠镜及病理检查发现，病灶均距离肛门4～5 cm，均为腺癌，TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期 27例，Ⅲ期20例。将患者随机分为研究组和对照组，各25例，对照组采取传统腹腔镜下直肠前切除术，研究组采取腹腔镜辅助Ta-TME手术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者均于全麻气管插管下实施奥林巴斯3D腹腔镜手术，采用 5孔法手术，于脐下建立1 cm观察孔，右侧腹、右下腹、左侧腹、左下腹分别建立0.5 cm、1.0 cm、1.0 cm、0.5 cm操作孔。女性患者常规悬吊子宫，术中先进行肠系膜下血管解剖， 分离夹闭后切断，视长度需要决定是否游离松解脾曲。腹部区域操作者在腔镜下采用超声刀分离直肠全系膜与直肠后间隙，直至直肠全系膜游离。

1.2.1 研究组 应用TAMIS-TME平台技术，患者取截石位，消毒肛门，扩肛后置入固定器，先在直视下测量肿瘤下缘距离，确定荷包缝合位置， 行全层荷包缝合，将国产康威单孔通道置入肛管，缝合固定，连接CO2，压力为15 mmHg，使用5 mm的30°腹腔镜，提起荷包缝合的线尾，在缝线下方0.5～1 cm处，使用电钩锐性分离骶前间隙，然后向侧方分离，最后分离直肠前壁，分离到达腹膜返折水平与经腹组的分离相延续，去除单孔通道。将游离的直肠、乙状结肠拉出肛门外，在距肿瘤10～15 cm处切断直肠和/或部分乙状结肠，移去标本。冲洗盆腔，近端结肠消毒后置入康迪公司的28.5 mm吻合器，钉座荷包缝合以备吻合使用，直肠残端在肛门处以可吸收缝线行荷包缝合，术区再次冲洗消毒后，自肛门放入吻合器，旋出连接杆，连接钉座后检查无扭转，击发完成吻合。

1.2.2 对照组 同样采用超声刀游离直肠后间隙，并使直肠全系膜游离，远端直肠的切断方法有两种：(1)使用腹腔镜下切割闭合器闭合切断；(2)在下腹正中做辅助小切口，使用开腹用切割闭合器闭合。近端的处理：均通过在下腹正中做一长5～6 cm辅助小切口，使用保护套保护切口，拖出直肠癌段标本，待吻合的乙状结肠断端置入钉座后，做荷包缝合，经肛门置入吻合器身，使中心杆从做荷包缝合的直肠断端中央穿出，使中心杆及钉座对接，检查无扭转，击发完成吻合。两组患者均使用温盐水4 000 mL冲洗腹盆腔后，于盆腔置引流管，缝合穿刺孔及辅助小切口 。

1.3 观察指标 (1)对比两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目；(2)对比两组术后肛门排气时间、术后早期活动时间、术后住院时间、总住院费用；(3)比较两组术后外周静脉血栓、肺部感染、切口感染、吻合口漏、肠梗阻等并发症发生情况；(4)术后通过门诊、电话、微信随访记录半年、1 年内复发率及生存率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示， 组间比较采用t检验；计数资料以例数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术总体情况 所有患者均成功完成手术，其中TNM分期Ⅲ期中有3例(对照组2例、研究组1例)患者术中发现肠管有较严重充血水肿，行末段回肠双腔预防性造瘘术，其余患者均行一期吻合。

2.2 术中情况比较 研究组手术时间、术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 术后情况比较 研究组术后肛门排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间、住院费用均短于或少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者术中观察指标比较 (x±s)

表2 两组患者术后观察指标比较 (x±s)

2.3 手术并发症比较 研究组并发症发生率为12.00%(3/25)，低于对照组的48.00%(12/25)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=7.714；P=0.006)。见表3。

表3 两组患者手术并发症比较 [n(%)]

2.5 手术预后比较 研究组术后1年复发率为0，对照组为8.00%(2/25)，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的术后1年死亡率均为0。

3 讨 论

随着腹腔镜在直肠癌手术中的广泛运用，其独特的优势更为突显，首先表现在手术视野图像的放大作用上，这使得解剖结构更易辨别，手术操作入路更精准，能更好地识别和保护盆腔神经丛；其次，腹腔镜手术器械的更新换代，也为腹腔镜直肠癌手术提供了有力的帮助。文献[6-7]显示，标准的腹腔镜结直肠癌手术符合肿瘤根治的原则。本研究中对照组患者采用传统的腹腔镜手术方式，会因为患者盆腔狭窄在分离肿瘤、超低位切除，甚至吻合时，存在操作困难的问题。而研究组患者采用腹腔镜下腹腔内游离，经肛分离拖出式的手术方式 ，更容易进行直肠切除闭合，而且超低位吻合更容易保留肛门，解决因盆腔狭窄导致的手术操作困难，并且拖出后在直视下操作处理，更确切地保证肿瘤切缘的阴性，提高了肿瘤切除率。再者，在低位、超低位直肠癌远端分离操作中，经肛入路协同分离，提高了保肛率[8]。对照组采用传统的腹腔镜下直肠前切除术，如肿瘤位置位于极低位，术中无法使用内镜闭合器切断远端直肠，则需在下腹部做一长5～6 cm辅助性小切口，辅助施行手术；而研究组采取经肛门拖出式切断吻合法，结果显示，研究组的手术时间、术后下床活动时间、肛门排气时间、术后住院时间更短，术中出血量更少，术后外周静脉血栓、切口感染、肺部感染、吻合口漏、肠梗阻等并发症相对更少，术后随访其复发率更低。

研究组的腹腔镜辅助下Ta-TME手术能更好地区分解剖层次，保护盆腔神经丛和肛门括约肌，提高了操作过程中的准确性、安全性[9]。腹腔镜下和经肛分离完成后，经肛门做荷包缝合，在缝线下方环形切断直肠，对端全层吻合，手术中视野显露清晰，在直视下进行吻合，缝合效果确切；而对照组的传统方式在盆腔内暴露不佳，吻合时操作空间狭小，容易发生吻合不佳。研究组25例中仅一例发生吻合口漏。若为超低保肛手术时，Ta-TME优势更明显，当吻合口在齿状线附近时，Ta-TME吻合能确保吻合完整、均匀；而对照组采用传统的腹腔镜下直肠前切除术术式，由于直肠肿瘤下端过于靠近齿状线，游离通常不充分，吻合时易发生吻合环不完整，或出现吻合的薄弱区，从而增高吻合口漏的发生率。腹腔镜辅助下Ta-TME使用经肛门拖出吻合术，手术标本经自然腔道-肛门取出，符合经自然腔道的外科手术，腹部无辅助切口，手术创伤更小、恢复更快，患者可更早进入放化疗的治疗单元，更好地提高术后生存率[10]。研究组经过肛门将肠管及肿瘤拖出后判定癌灶位置，更好确定切缘，充分保证肿瘤远端切缘的阴性，必要时还可以进行术中冰冻病理检查确认切缘阴性，更能得到高质量的组织标本，为诊断提供更准确的病理分期，而且可增加保肛概率。传统腹腔镜下直肠前切除手术在做辅助切口时，由于气腹反复建立与消除，导致辅助切口及穿刺切口发生肿瘤细胞种植转移的概率增加，而Ta-TME经肛门拖出式吻合则不存在此种情况[11]。腹腔镜辅助下Ta-TME在切断远端直肠时不使用切割闭合器，而传统腔镜下直肠前切除手术在狭窄骨盆内通常会使用两颗或多颗切割闭合钉，因而对照组的住院费用明显更高。腹腔镜辅助下Ta-TME可以由两组人员经腹、经肛同时进行手术，明显缩短手术时间，更利于患者恢复。

腹腔镜辅助下Ta-TME操作需要较长的学习曲线。Ta-TME手术对操作者解剖知识的熟悉程度要求较高，对初学者难度较大[12]。有人提出Ta-TME经肛门区操作，取出标本会增加吻合口附近感染率和肿瘤细胞的种植率[13]。我们的处理对策：(1)对吻合段肠管常规使用稀释的碘伏、温盐水冲洗，以减少术后种植转移的概率，并在拖出前使用腔镜保护套先套住该肠段。(2)对肿瘤体积较大不易拖出者，则选择在下腹部切口取出标本。

综上所述，腹腔镜辅助下Ta-TME治疗低位直肠癌较传统腹腔镜下直肠前切除术更具有优势，表现为患者手术和住院时间缩短、术后恢复快、并发症少、治疗费用更低，并且安全可靠，具有较高的应用价值和推广意义。