185例原发闭经患者的细胞遗传学分析

黄婷婷 葛运生 孔辉

原发闭经是指年满14岁的少女未有第二性征发育和月经初潮，或年满16岁的少女虽有第二性征发育，但仍未有月经者，该病在年轻女性中的发生率约为1/1 000[1-4]。此类患者常伴有身材矮小，生长发育迟缓，性腺发育不良，子宫卵巢缺如等多种异常体征，而有些患者未进行常规的细胞遗传学分析就盲目的采取激素补充治疗，但过量的激素治疗会引起一系列的临床问题[5]。因染色体异常是原发闭经的首要遗传因素，通过收集2010年1月—2018年12月于我院就诊的原发闭经患者185例，行外周血淋巴细胞培养染色体核型分析，探析染色体异常类型及异常分布频率，根据不同类型制定不同的干预措施，从而提高干预的有效性和科学性。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2010年1月—2018年12月因原发闭经于我院妇产科、生殖医学科、遗传咨询门诊就诊的185例患者，年龄16～35岁。

1.2 方法

无菌抽取患者外周血2 mL，取0.4～0.5 mL接种于淋巴细胞培养液中（上海乐辰生物科技有限公司），于37℃，5%二氧化碳培养箱中培养68～72 h后秋水仙素终止，常规方法收获，制片，胰酶消化，G显带核型分析，必要时进行C显带、Q显带，SRY基因检测。使用Zeiss全自动核型扫描仪扫描分裂相。每例计数20～30个分裂相，并分析3～5个核型，嵌合体则扩大计数100个分裂相。依据《人类细胞遗传学国际命名体制》（ISCN2009）的标准命名核型，其中染色体多态性如着丝粒异染色质区变异，随体变异，9号染色体臂间倒位等纳入正常核型。

2 结果

185例原发闭经患者中发现异常核型82例，占44.32%，异常核型都涉及性染色体X，其中单纯45，X有26例，占31.71%（26/82），嵌合型45，X有29例，占35.37%（29/82），X染色体结构异常19例，占23.17%（19/82），46，XY性反转8例，占9.76%（8/82），详见表1。

表1 82例染色体异常核型分析

3 讨论

原发闭经的主要原因是染色体异常，其异常类型及异常率与患者的筛选有关。两条正常的X染色体才可以维持女性的性腺发育和月经周期，无论X染色体的数目异常或结构异常都会引起一系列生理或发育异常[6]。研究显示，原发闭经患者的染色体异常率可达1/3～1/2[7]，本文结果为44.32%，与其它文献报道的比例一致，值得注意的是均为性染色体异常。

3.1 X染色体数目异常

检出26例45，X（Turner综合征），Lyon假说认为，46，XX个体中的一条X染色体失活，但失活的X染色体上并不是所有的基因都失活，而是可能含有15%～20%表达性腺发育的相关基因失活，且决定身高的SHOX基因也需要双倍剂量来维持[8]。临床上，45，X具有Turner综合征的典型表现：身材矮小、性腺发育不全、子宫卵巢缺如，第二性征不发育、蹼颈、肘外翻等[9]。检出18例45，X数目异常嵌合体，其形成原因可能是在有丝分裂过程中正常合子细胞的X染色体发生了丢失或不分离，从而形成异常的细胞，继续分裂后产生异常的细胞系，与正常细胞系同时存在，最终导致嵌合体的形成。45，X数目异常嵌合体的临床表型和性腺分化程度同纯合的45，X相比均有所减轻，这取决于异常细胞系与正常细胞系的比值，45，X细胞占优势Turner综合征体征就越明显[10]。

3.2 X 染色体结构异常

检出19例单纯型X染色体结构异常，11例45，X结构异常嵌合体。其中短臂或长臂部分缺失9例，多是由于染色体发生断裂后未重新连接，无着丝粒部分丢失所致。与身高有关的候选基因位于Xpll.3-22.1，与卵巢发育关键的基因位于Xql3-Xq27[3]，该区域缺失、断裂或易位时导致基因的结构和功能破坏，从而引起身材矮小或卵巢早衰等。检出6例等臂X染色体，可能是在细胞分裂中期，着丝粒的横裂取代了正常的纵裂，带有着丝粒的染色体臂在有丝分裂中继续复制而成[4]。对于i（X）（p10），相当于X长臂的缺失，患者身高正常，性腺发育不良等；而对于i（X）（q10），相当于X短臂的缺失，患者身高多数在140 cm以下，原发闭经等[11]。检出45，X/46，X，r（X）嵌合体2例，r（X）的形成是在配子期，X染色体的短臂和长臂同时断裂，带有着丝粒的两个断端重新连接，闭合成环状，r（X）不稳定，在有丝分裂过程中易丢失，从而形成45，X/46，X，r（X）嵌合体[12]。检出4例X染色体与常染色体的平衡易位46，X，t（X；1）（q21；q23），46，X，t（X；8）（q22；q24.3），46，X，t（X；14）（q13；q22）与46，X，t（X；17）（q22；q21）。断裂点在X（q13），X（q21），X（q22），涉及到卵巢功能的关键区域Xq13-Xq27，平衡易位由于位置效应，卵巢正常发育的相关基因的结构和功能受破坏而导致卵巢发育不良，原发闭经[13]。检出3例45，X/46，X，+mar，因未对mar做进一步的FISH检测，不可判断其来源。

3.3 46，XY性反转综合征

检出8例核型为46，XY的女性患者，属于女性性反转综合征。患者常表现为外阴幼稚型，阴蒂肥大，乳房不发育，性腺为睾丸，身高正常，原发闭经等。导致该病的原因可能是位于Y染色体短臂上的SRY基因突变，缺失或易位[12]；或者是位于常染色体上表达性分化的基因突变；或者是SRY阳性，但雄激素受体不敏感，其中有一对姐妹，睾酮高表达，怀疑属于此类型。

3.4 46，XX原发闭经

检出103例（55.68%）患者染色体正常，核型为46，XX。多数临床表现子宫卵巢发育不全，生殖道畸形等。此类患者可能存在性染色体的微小缺失，但常规G显带核型分析受限于分辨率，只能检出5MB以上的异常，对于46，XX原发闭经患者染色体细微畸变细胞水平无法检出，有待进一步做分子检测[14]。

3.5 性染色体异常患者的管理

大量研究表明，用生物合成的人生长激素治疗Turner综合征有效，可使患儿终身高明显增加，Turner综合征患者的终身高与父母身高、开始治疗时的年龄和身高、生长激素的剂量以及治疗持续时间相关[15]。研究发现，小于4岁的Turner综合征患者经过治疗后80%身高可达到正常范围。同时建议从12岁开始小剂量的雌激素替代治疗，改善第二性征，促进身体发育等。对于生殖道畸形者可采用外科矫正手术，容易发生癌变的隐睾和条索状性腺进行手术摘除，并辅以激素替代疗法，以减少患者的心理负担，改善患者的生活质量。

综上所述，性染色体异常是原发闭经患者的主要原因之一，对于这类患者应该尽早的进行细胞遗传学分析，推行青春期前的性染色体人群筛查是一项有效举措，从而能够早发现早治疗。