全产程硬膜外分娩镇痛在胎儿畸形中期妊娠引产中的应用＊

郭艳妹 张莉莉 李莉

（天津市中心妇产科医院，天津 300100）

随着产前诊断技术的日趋成熟，中期妊娠胎儿畸形在妊娠18～24 周经B 型超声大结构筛查，能检查出一些常见的胎儿畸形[1]。严重胎儿畸形并进行引产是提高出生人口质量促进家庭和谐的重要手段。中期妊娠孕妇并未到达正常分娩的分娩期，产妇的宫颈仍处于较为坚硬的状态，宫颈条件不成熟所以扩张宫口较困难，在引产过程中会有剧烈的疼痛感，给孕妇身体和心理带来痛苦[2]。因此，我院在保证孕妇引产的质量上为胎儿畸形中期妊娠引产孕妇实施全产程硬膜外分娩镇痛并获得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017 年1-12 月收治胎儿畸形中期妊娠引产的孕妇60 例（均无硬膜外麻醉禁忌、引产禁忌及宫颈手术史），采用随机数字表法分为观察组和对照组各30 例，诊断及分类标准符合第8 版《妇产科学》中要求[1]。纳入标准: B 型超声大结构筛查，检出胎儿畸形（无脑儿，脊柱裂，脑积水，21-三体综合征，复杂先天性心脏病等），孕18～24 周，年龄23～36 岁，身高 155～172 cm，体重 61～95 kg，孕妇凝血功能正常，意识清楚能积极配合，需做中期妊娠引产的孕妇。排除标准：孕妇产道异常，具有严重产科和内科合并症。

1.2 方法 观察组与对照组孕妇均采用利凡诺100 mg注射于羊膜腔内引产。孕妇出现规律宫缩后开放上肢静脉通道，以3～5 mL/kg·h 输注注射用乳酸钠林格氏液，以 JPD-600 母胎监测仪监测 BP、ECG、SpO2。观察组孕妇在L2-3间隙采取硬膜外穿刺，成功穿刺后注射试验剂量为1.5%利多卡因+1:200 000 肾上腺素3 mL 观察5 分钟，无不良反应再注射0.1%罗哌卡因注射液+枸橼酸舒芬太尼0.4 μg/mL 混合液8 mL，持续剂量8 mL/h,自控镇痛泵（PCA）剂量每次5 mL,设定30 分钟为锁定时间，中期妊娠引产的孕妇可根据自身的疼痛情况按压PCA 自控键来追加药物剂量，在胎儿胎盘娩出后关闭镇痛泵。对照组孕妇不予以药物分娩镇痛干预，予呼吸、按摩等减痛方法。由助产士全程观察产程进展并予相应护理。

1.3 观察指标 记录两组产妇不同时点的 VAS 评分、产程时间、产后出血量。

疼痛程度采用视觉模拟疼痛评分法（VisualAnalogue Scale/Score,VAS）：1 分以下判定为无痛；1～3 分判定为轻度疼痛；4～6 分判定为中度疼痛；6～9 分判定为重度疼痛；9 分以上为严重性剧烈疼痛。产程时间为自规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出时间； 产后出血量指产后2 小时内阴道出血量，即胎盘娩出后将产妇阴道内流出的血用集血盆进行收集后采用称重法进行测量并记录。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 软件进行数据处理。正态分布定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料比较 两组产妇年龄、身高、体重及孕周的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

2.2 两组产妇VAS 评分比较 经t 检验，两组产妇的基础 VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组产妇潜伏期（宫口≤3 cm）各时点VAS 评分高于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇 VAS 评分比较（分，±s）

表2 两组产妇 VAS 评分比较（分，±s）

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2.3 两组产妇产程时间、产后出血量比较 观察组产妇总产程时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组产妇产后出血量差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组产妇总产程时间、产后出血量比较（±s）

表3 两组产妇总产程时间、产后出血量比较（±s）

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3 讨论

3.1 全产程硬膜外麻醉对疼痛程度的影响 子宫平滑肌的收缩和宫颈扩张是分娩疼痛的主要原因，而正常分娩时的疼痛程度仅次于人体烧灼后的疼痛等级，分娩带来的剧烈疼痛会使产妇出现严重的情绪焦虑同时有可能导致宫缩乏力，产程延长以及胎儿窘迫[3]。中期妊娠引产的孕妇因其胎儿存在先天畸形等因素需要在引产药物的作用下被迫引产，但中期妊娠孕妇宫颈条件不成熟，在引产过程中宫颈及子宫下段因不成熟而受到强行牵拉引起的剧烈疼痛感给孕妇身体和心理带来巨大痛苦。因此，为中期引产孕妇实施分娩镇痛显得尤为必要[4,5]。而且宫颈管消失时间较长，导致孕妇的情绪更加焦虑、紧张，疼痛也愈发剧烈，宫颈管消失后，并非需要宫口扩张完全，只需要宫口开口的大小满足胎儿头颅大小即可使得胎儿娩出，因此，中期引产孕妇的疼痛主要集中在出现规律宫缩到宫颈管消失的宫口扩张阶段，并且不需要考虑对胎儿的影响，分娩镇痛可在孕妇出现规律宫缩予以施行至胎盘娩出后，使孕妇更早地在全产程中使用分娩镇痛，从而减轻疼痛。

3.2 分娩镇痛对引产孕妇产程的影响 结果显示，观察组产妇产程短于对照组，可能是分娩镇痛可松弛骨盆腔的肌肉，产妇副交感中枢神经通过麻醉药物的抑制使宫颈变得松弛，由于宫缩作用产妇的宫颈逐渐扩张变薄，促进胎先露下降加速了产程。另有研究结果显示[6]，在有规律宫缩的情况下，宫口开大1～2 cm 产程没有影响，但在宫颈管近展平时给予分娩镇痛，产程会延长。因为本研究是针对中期妊娠引产的孕妇，其宫颈条件不成熟，较为坚韧，在还未近展平时疼痛程度已经比较剧烈，孕妇难以忍受而需要分娩镇痛，而且中期妊娠的胎儿头颅较小，胎儿容易通过产道，宫口扩张程度较难界定，因此以上结论并不适用于本研究。而对于产程的长短与阵痛时机的关系还有待进一步研究。

3.3 分娩镇痛对引产孕妇产后出血的影响 本研究结果显示，全产程硬膜外分娩镇痛对中期妊娠引产产后出血无明显影响。由于胎盘娩出后关闭镇痛并肌肉注射缩宫素，在短时间内再次自发发生宫缩，子宫收缩较强，避免产后出血的发生。而且中期妊娠的孕妇因为其孕周较小，胎盘发育尚未成熟，胎盘与子宫壁的附着面相对较小，当胎儿娩出后，由于子宫肌纤维的收缩和缩复以及在缩宫素的作用下使较小的胎盘剥离面迅速减小，血窦关闭，使产后出血量较少，并且容易控制。此外，也不排除与样本量较少有关。

综上所述，全产程硬膜外分娩镇痛应用于胎儿畸形中期妊娠引产的孕妇，既可有效缓解疼痛，又可缩短产程，不增加产后出血量，对孕妇身心均有益处，值得在临床上推广。